Комплексная оценка функционального состояния центральной нервной системы в МЦ «CORTEX»

Автор: Лукша Лариса Васильевна, к.м.н., Главный врач МЦ CORTEX, врач — невролог высшей категории

Человеческий мозг – сложная многоуровневая и многофункциональная система, работа которой является основой для нормальной деятельности всего организма. Оценка функционального состояния центральной и периферической нервной системы при различной патологии нервной системы является основой успешной реабилитации и формирования прогноза для каждого пациента.

В медицинском центре «Кортекс» проводится комплексная диагностика функционального состояния головного и спинного мозга пациентов, поступающих для проведения терапии. В центре используется новейшая диагностическая аппаратура научно-производственной фирмы «Нейрософт», позволяющая получать наиболее полную информацию о деятельности центральной нервной системы пациента: «Нейрон-Спектр 4/ВМП» и «Нейро –МВП» - многофункциональные компьютерные комплексы для проведения нейрофизиологических исследований. Интерпретация полученных данных проводится врачом функциональной диагностики высшей категории, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры нервных болезней медицинского университета.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод исследования функционального состояния головного мозга, основанный на регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровные ткани головы.

Первая запись биотоков головного мозга была произведена в 1928 г. Гансом Бергером. На ЭЭГ регистрируется электрическая активность мозга, генерирующаяся в коре, синхронизирующаяся и модулирующаяся таламусом и ретикулярными активирующими структурами. Регистрация биоэлектрических потенциалов головного мозга и графическое их изображение фотографическим методом или путем чернильной записи производятся специальным прибором — электроэнцефалографом. Современные электроэнцефалографы — это многоканальные приборы (чаще имеющие 8 или 16, иногда 20 и более усилительно-регистрирующих блоков — каналов), позволяющие одновременно регистрировать биотоки, отводимые от нескольких симметричных отделов головы. Исследование должно проводиться в свето- и звукоизолированном помещении.

На голову человека одевается специальная шапочка с электродами-антенами, соединенными с самим прибором. Сигналы, поступающие с коры головного мозга, передаются на электроэнцефалограф, который преобразует их в графическое изображение (волны). Это изображение напоминает ритм сердца на электрокардиограмме (ЭКГ).

Целью исследования является выявление эпилептической активности и определение типа эпилептических припадков; диагностика интракраниальных очагов поражения (абсцесс, опухоли); оценка электрической активности головного мозга при болезнях обмена веществ, ишемии мозга, его травмах, менингите, энцефалите, нарушении умственного развития, психических заболеваниях и лечении различными препаратами; оценка степени активности головного мозга, диагностика смерти мозга.

Электроэнцефалография применяется при всех неврологических, психических и речевых расстройствах. По данным ЭЭГ можно изучить цикл «сон и бодрствование», установить сторону поражения, расположение очага поражения, оценить эффективность проводимого лечения, наблюдать за динамикой реабилитационного процесса. Большое значение ЭЭГ имеет при исследовании больных с эпилепсией, поскольку лишь на электроэнцефалограмме можно выявить эпилептическую активность головного мозга. Записанная кривая, отражающая характер биотоков мозга, называется электроэнцефалограммой (ЭЭГ). Электроэнцефалограмма отражает суммарную активность большого количества клеток мозга и состоит из многих компонентов. Анализ электроэнцефалограммы позволяет выявить на ней волны, различные по форме, постоянству, периодам колебаний и амплитуде (вольтажу). Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) здорового человека имеет характерные черты: от всех областей коры отводится ритмическая активность с частотой около 10 Гц и амплитудой 50–100 мкВ — альфа-ритм. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются также другие ритмы: как более низкие — дельта- и тета- (2–4, 5–7 Гц), так и более высокие— бета-ритмы (13–30 в сек), но амплитуда в норме их невысока, и они перекрываются альфа-колебаниями.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) изменяется при изменении функционального состояния. Например, при переходе ко сну доминирующими становятся медленные колебания, а альфа-ритм исчезает. При сильном возбуждении на фоне нарушения альфа-ритма выявляются резкие изменения: они проявляются в усилении медленных колебаний, иногда и бета-ритмов, нарушении регулярности и частоты альфа-ритма. Эти и другие изменения имеют неспецифический характер.

В процессе перехода от младенчества к взрослому состоянию характер нормальной ЭЭГ постепенно меняется. В раннем детском возрасте на ней отражены главным образом медленные колебания, которые постепенно сменяются более частыми, и к 7 годам формируется альфа-ритм.

Полностью процесс эволюции ЭЭГ завершается к 15—17 годам, приобретая к этому возрасту черты ЭЭГ взрослого человека. В возрасте старше 50—60 лет нормальная ЭЭГ отличается от таковой у лиц молодого возраста уменьшением частоты дельта-ритма, нарушением его регуляции и увеличением числа тета-волн. При значении патологической активности на ЭЭГ взрослого бодрствующего человека являются тета- и дельта-активность, а также эпилептическая активность.

Особенно значимым ЭЭГ-обследование оказывается при выявлении эпилептической активности, указывающей на предрасположенность к судорожным состояниям и проявляющейся следующими признаками:

1) острые волны (пики) — колебание потенциала, имеющего крутое нарастание и крутой спад, при этом острота волны обычно превышает амплитуду фоновых колебаний, с которыми они сочетаются; острые волны могут быть единичными или групповыми, выявляются в одном или многих отведениях;

2) комплексы пик — волна, представляющие собой колебания потенциала, состоящие из острой волны (пика) и сопутствующей ей медленной волны; при эпилепсии эти комплексы могут быть единичными или следуют друг за другом в виде серий; 3) пароксизмальные ритмы — ритмы колебаний в форме вспышек высокой амплитуды разной частоты, обычны пароксизмальные ритмы тета- и дельта-колебаний или медленных волн 0,5—1,0 Гц.

По данным ЭЭГ возможно отличить диффузное поражение мозга от локального

патологического процесса, установить сторону и в определенной степени локализацию патологического очага, отдифференцировать поверхностно расположенный патологический очаг от глубинного, распознать коматозное состояние и степень его выраженности; выявить фокальную и генерализованную эпилептическую активность.

Расширению возможностей ЭЭГ в определении функционального состояния мозга и некоторых его патологических состояний, прежде всего эпилептической активности, способствуют специальные провокационные пробы: проба с гипервентиляцией — глубокие дыхательные движения с частотой 20 в минуту, ведущие к алкалозу и сужению сосудов мозга, проба со световым раздражителем — фотостимуляцией с помощью мощного источника света (стробоскопа), проба со звуковым раздражителем. Если фотостимуляция провоцирует появление на ЭЭГ патологических волн, надо думать о наличии повышенной возбудимости корковых структур. При этом более продолжительная фотостимуляция может спровоцировать появление на ЭЭГ истинных судорожных разрядов, а при особенно высокой готовности к судорожным состояниям иногда развиваются отчетливые миоклонические подергивания мышц лица, шеи, плечевого пояса, рук, которые могут переходить в генерализованные истинные мышечные судороги - фотопароксизмальная реакция. С помощью ЭЭГ получают информацию о функциональном состоянии мозга при разных уровнях сознания пациента.

Достоинством этого метода являются его безвредность, безболезненность, неинвазивность, что явилось причиной широкого внедрения метода при диагностике и лечении различных заболеваний нервной системы.

Различные формы ДЦП и ЗПР часто сопровождаются наличием судорожных синдромов либо патологическими отклонениями на электроэнцефалограмме без судорог. Диагностика этих состояний ЦНС с помощью ЭЭГ является неотъемлемой частью стандарта обследования всех пациентов в МЦ «CORTEX», так как патологическая активность отдельных областей головного мозга или коры в целом резко тормозит дальнейшее развитие двигательных, речевых, когнитивных функций у больного ребенка и нуждается в лечении и постоянном динамическом наблюдении.

 

Вызванные потенциалы мозга - это электрическая активность головного мозга, возникающая на действие какого-либо стимула (звукового, зрительного, электрического).

Деятельность анализаторов, осуществляющих взаимодействие человеческого организма с окружающей средой, подразумевает наличие специфического рецептора, воспринимающего раздражение, и поводящих путей, а также коркового представительства, на уровне которого осуществляется высшая функция анализа, синтеза и обратной связи.


Рецепторы представляют собой минитрансформаторы, преобразующие энергию раздражителя в электрический потенциал, который может быть зафиксирован в виде потенциала действия любого звена трехнейронного сенсорного пути или в виде суммарного вызванного потенциала, отведенного со скальпа над конкретной областью коры головного мозга. Таким образом, поражение на любом уровне сенсорного пути неизбежно вызывает изменения характеристик вызванных потенциалов, вплоть до полного его отсутствия.

 

В зависимости от характера воздействующего стимула регистрируют вызванные потенциалы (ВП) мозга следующих модальностей:

1. Слуховые (акустические стволовые) вызванные потенциалы – ответ на щелчок или тон.
2. Зрительные ВП – ответ на вспышку света, изображение предметов
3. Соматосенсорные ВП – ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов или тактильное раздражение
4. Эндогенные, связанные с событиями (когнитивные ВП): с ожиданием, опозданием, принятием решения и инициацией двигательного ответа
5. Вестибулярные миогенные – при выполнении отоневрологических тестов (раскручивание в специальном кресле).

В клинической практике применяются чаще ВП первых трех модальностей. Регистрация ВП мозга является объективным и неинвазивным, абсолютно безвредным методом исследования функций нервной системы. Исследования методики вызванных потенциалов является неоценимым средством раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях головного и спинного мозга: инсульты, черепно-мозговая травма и травмы периферических нервов, рассеянный склероз, аномалии развития или опухоли головного и спинного мозга.

 

Основными целями регистрации ВП мозга являются:

Исследование ВП мозга позволяет поставить диагноз, оценить прогноз и контролировать эффективность лечения.

Слуховые (акустические стволовые) вызванные потенциалы(СВП).

Метод отражает проведение слуховых импульсов от слухового нерва по стволовым и подкорковым структурам до коры головного мозга. СВП позволяют оценить функциональное состояние стволовых структур мозга (понто-медуллярного и понто-мезенцефального уровней)», где проходят основные двигательные и чувствительные пути, мозжечковые тракты, ядра черепных нервов, ретикулярная формация, вегетативные центры, а также дыхательный и сосудодвигательный центры.

Оценка СВП применяется для дифференциальной диагностики центральных и периферических поражений слуховоспринимающей системы, крайне полезны в ранней диагностике опухолей мосто - мозжечкового угла, еще при отсутствии клинических проявлений, а также применяются в диагностике нарушений речи и слуха у детей, при задержке речевого развития. В качестве стимула при исследовании СВП используются подаваемые через наушники звуковые стимулы – щелчки с интенсивностью звука около 100 Дб длительностью менее 1 мс и частотой стимуляции 10-15 Гц.

 

Показания к назначению СВП:

В МЦ «CORTЕХ» исследование слуховых вызванных потенциалов проводится пациентам с ДЦП и ЗПР, имеющим нейросенсорную тугоухость, а также задержку речевого развития. У данной категории больных причиной задержки речевого и психического развития часто является снижение слуха, а не поражение речевых центров. Методика СВП позволяет выявить патологию слуха у ребенка и дать соответствующие рекомендации по дальнейшему лечению.

Зрительные вызванные потенциалы мозга (ЗВП)

С помощью ЗВП можно получить объективную информацию о функциональном состоянии различных звеньев зрительного анализатора, выявить органические повреждения и определить уровень их локализации, определить наличие нарушений полей зрения. Регистрацию ЗВП необходимо проводить у больных при патологии зрительного нерва: невритах, демиелизирующих заболеваниях, для дифференцировки поражения на пре- и постхиазмальном уровне. Возможна объективизация состояния зрения у детей раннего возраста и в случае судебно-медицинской экспертизы, оценка зрительных нарушений и динамика при лечении. При регистрации короткие зрительные стимулы могут подаваться в виде вспышек, реверсии шахматных паттернов различного размера и т д.

Фотостимуляция проводится через фотостимулятор, очки или экран монитора. Запись потенциалов сетчатки носит название нейроретинограмма.

Показания к обследованию:

В нашем центре исследование зрительных потенциалов проводится детям, страдающим атрофией зрительного нерва, снижением зрения. Методика, проводимая в МЦ «CORTЕХ», позволяет оценить степень поражения зрительного нерва, а также отследить динамику проводимого лечения.

Соматосенсорные вызванные потенциалы мозга (ССВП)

Исследование проведения по чувствительным путям центральной нервной системы, в частности, по путям глубокой чувствительности, ответов центров спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов.

Практически можно зарегистрировать ВП афферентных волокон периферических нервов, проводящих путей и серого вещества спинного мозга, мозгового ствола и больших полушарий головного мозга, что является адекватной информацией о поражении как проводящих путей, так и сенсомоторной коры.

В МЦ «CORTЕХ» исследование проводится с использованием многофункционального компьютерного комплекса для миографии и исследования вызванных потенциалов мозга - «Нейро –МВП».Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) используются в диагностике различных демиелинизирующих, дегенеративных и сосудистых поражений центральной нервной системы.

Помимо поражений головного мозга ССВП могут применяться как дополнительный метод в диагностике плексопатий и радикулопатий, в качестве подтверждающего теста используются при диабетической полинейропатии и др.

Для стимуляции чаще всего выбирают срединный нерв (верхние конечности) и большеберцовый нерв (нижние конечности). При наличии специальных показаний может производиться стимуляция других периферических нервов.

Регистрирующие электроды располагаются по ходу восходящих соматосенсорных путей – на уровнях периферических нервных сплетений, спинного и головного мозга. Количество электродов и уровней регистрации определяются клинической задачей. Подается около 500-1000 стимулов, ответы усредняются. Результат представляет последовательность колебаний, которые отражают прохождение нервных импульсов по восходящим путям, вплоть до сенсомоторной коры. Измеряются время и амплитуда каждого компонента, которые сравниваются затем с нормативными значениями.

Отсутствие или существенное снижение амплитуды компонента ВП говорит о наличии патологического процесса на уровне или ниже уровня его генерации. Увеличение латентности свидетельствует о замедлении проведения, вызванного, возможно, демиелинизирующим процессом.

 

Показания к обследованию:

При различных формах детского церебрального паралича имеют место двигательные нарушения в виде парезов, параличей или атаксии. Исследование ССВП позволяет оценить состояние периферических нервов, степень их поражения, а также количество функционально активных нервных клеток в двигательных и чувствительных центрах спинного мозга, подкорковых структур и коры головного мозга, топическое расположение пораженного участка для более направленного и эффективного воздействия. Это позволит получить положительные эффекты от проводимой терапии в виде улучшения двигательной функции конечностей, улучшения ходьбы, увеличения силы ловкости в руках и ногах, развитие новых двигательных навыков у детей, страдающих ДЦП и ЗПР.

Когнитивные вызванные потенциалы (КВП)

Одним из методов, значительно продвинувших анализ и понимание процессов работы мозга, связанных с механизмом восприятия информации и ее обработки является метод когнитивных вызванных потенциалов – КВП.

Процессы узнавания и запоминания, а также принятия ответного решения сопровождаются более или менее закономерными нейродинамическими изменениями, которые можно объективно зафиксировать. В клинической практике применяется методика выделения когнитивных (связанных с процессами мышления) эндогенных ВП, обусловленных распознаванием и подсчетом слуховых стимулов (щелчков), отличающихся по частоте. Пациенту дается инструкция посчитать число «значимых» стимулов (щелчков с частотой тона 2000Гц и вероятностью подачи до 30%), не обращая внимания на «незначимые» (с частотой 1000 Гц и вероятностью подачи до 70 %). ВП на «незначимый» стимул представляет собой характерную V-волну. В ответ на «значимый» стимул заметен выраженный поздний позитивный компонент Р3 с латентностью около 300мс, чье наличие связывают с узнаванием, запоминанием и подсчетом стимулов. По характеристикам этой волны описанную методику часто называют Р 300. На параметры Р 300 влияют способность пациента к опознанию стимула и поддержанию внимания, уровень бодрствования, а также объем его оперативной памяти. в связи с этим методика используется для диагностики доклинических стадий деменции, оценки результатов лечения, побочного действия препаратов, а также при для профотбора.

 

Показания к обследованию:

Исследование когнитивных вызванных потенциалов головного мозга входит в обязательную программу обследования детей с ДЦП и ЗПР, поступающих на реабилитацию, что дает возможность оценить степень поражения высших корковых функций и увидеть положительные изменения после курса комплексного лечения.

Использование специалистами МЦ «CORTEX» различных методик оценки функционального состояния центральной нервной системы, в том числе вызванных потенциалов, позволяют провести диагностику, составить наиболее оптимальный для каждого пациента лечебный комплекс и провести оценку его эффективности, а также разработать план дальнейшей реабилитации.