Заявка на лечение в филиале МЦ CORTEX в г.-к. Анапа

* поле обязательное для заполнения
* Фамилия, имя, отчество пациента.
* Число, месяц, год рождения пациента.
* Рост/вес пациента.
* Диагноз заболевания (основное и сопутствующее) в развёрнутом виде: выписка из истории болезни или амбулаторной карты. Наличие эпилепсии, её форма (количество приступов за день неделю или месяц). Какие принимаете противосудорожные препараты?
* Дата последнего приступа. В каком виде проходил. Какие препараты принимаются, в какой дозировке?
* Что пациент умеет делать самостоятельно или с поддержкой (переворачиваться лёжа, садиться, стоять, ходить, говорить) или не умеет. Описать подробно.
* Фамилия, имя, отчество сопровождающего лица, родственные отношения с пациентом. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг.
* Номер паспорта, кто и когда выдал, гражданство. Прописка по паспорту. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг.
* Свидетельство о рождении пациента, серия, номер, кем и когда выдано.
* Дата заезда на лечение в соответствии с графиком заезда.
* Выбрать форму оплаты лечения пациента:
Безналичная предоплата-100%. Указать кто производит оплату лечения.
Наличная предоплата - в первый день заезда на лечение – 100%.
* Контактный телефон пациента или сопровождающего лица.
* E-mail для обратной связи и выставления счёта за лечение и проживание.

В случае оплаты лечения юридическим лицом указать дополнительно:
  Полное название организации.
  Должность руководителя.
  Фамилия, имя, отчество руководителя.
  Телефон руководителя.
 
  Были ли Вы на лечении в МЦ CORTEX? Если да, то сколько курсов лечения пройдено?