Заявка на лечение в неврол. отделении МЦ CORTEX в г. Москва

* поле обязательное для заполнения
* Фамилия, имя, отчество пациента.
* Число, месяц, год рождения пациента.
* Рост/вес пациента.
* Диагноз заболевания (основное и сопутствующее) в развёрнутом виде: выписка из истории болезни или амбулаторной карты.
*Наличие эпилепсии, её форма (количество приступов за день неделю или месяц). Какие принимаете противосудорожные препараты? Дата последнего приступа.
* Что пациент умеет делать самостоятельно или с поддержкой (переворачиваться лёжа, садиться, стоять, ходить, говорить) или не умеет. Описать подробно.
* Фамилия, имя, отчество сопровождающего лица, родственные отношения с пациентом. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг.
* Номер паспорта, кто и когда выдал, гражданство. Прописка по паспорту. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг.
* Свидетельство о рождении пациента, серия, номер, кем и когда выдано.
* Дата заезда на лечение в соответствии с графиком заезда.
* Номер для проживания

В гостинице: см. раздел лечение дцп или зпр в Москве.

В жилом блоке МЦ CORTEX: одноместный или двухместный
* Выбрать форму оплаты лечения пациента:

Безналичная предоплата - 100%. Указать кто производит оплату лечения.
Наличная предоплата - в первый день заезда на лечение – 100%.

Примечание: Номер для проживания в гостинице или жилом блоке бронируется только после предварительной оплаты.

* Контактный телефон пациента или сопровождающего лица.
* E-mail для обратной связи и выставления счёта за лечение и проживание.

В случае оплаты лечения юридическим лицом указать дополнительно:
  Полное название организации.
  Должность руководителя.
  Фамилия, имя, отчество руководителя.
  Телефон руководителя.
 
  Были ли Вы на лечении в МЦ CORTEX? Если да, то сколько курсов лечения пройдено?
* Введите код: