Неврологическое отделение в г.Москва временно не работает. Вопросы можно задать по телефону +7(495) 407-05-21. Прием пациентов проводит отделение в Анапе (тел. +7-928-206-25-26)

ФИО пациента *

Число, месяц, год рождения пациента

Рост/вес пациента

Диагноз заболевания *(основное и сопутствующее) в развёрнутом виде

Наличие эпилепсии *её форма (количество приступов за день неделю или месяц)

Что пациент умеет/не умеет делать Описать подробно

ФИО сопровождающего лица * родственные отношения с пациентом. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг

Дата заезда на лечение в соответствии с графиком заездов

Номер для проживания

Контактный телефон * пациента или сопровождающего лица

Ваш E-mail *для переписки и отправки документов

Код с картинки *

  
Обновить картинку

Нажимая кнопку «Отправить» вы подтверждаете согласие с нашей Политикой конфиденциальности

Или просто позвоните: +7 (495) 407-05-21