Заявка на лечение в Москве. C 01 июля 2024 г. неврологическое отделение ООО «Кортексмед» в г. Москва закрывается на реконструкцию.

ФИО пациента *

Число, месяц, год рождения пациента

Рост/вес пациента

Диагноз заболевания *(основное и сопутствующее) в развёрнутом виде

Наличие эпилепсии *её форма (количество приступов за день неделю или месяц)

Что пациент умеет/не умеет делать Описать подробно

ФИО сопровождающего лица * родственные отношения с пациентом. Заполняет лицо, подписывающее договор медицинских услуг

Дата заезда на лечение в соответствии с графиком заездов

Номер для проживания

Контактный телефон * пациента или сопровождающего лица

Ваш E-mail *для переписки и отправки документов

Код с картинки *

  
Обновить картинку

Нажимая кнопку «Отправить» вы подтверждаете согласие с нашей Политикой конфиденциальности

Или просто позвоните: +7 (495) 407-05-21