Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (гиперкинетическое расстройство)

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (гиперкинетическое расстройство, СДВГ) - дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов. Это одно из распространенных психоневрологических расстройств в детском возрасте, его распространенность колеблется от 2 до 12% (в среднем 3-7%), чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. СДВГ может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими эмоциональными и поведенческими нарушениями, оказывая негативное влияние на обучение и социальную адаптацию ребенка.

Первые проявления СДВГ обычно отмечаются с 3-4-летнего возраста. Но когда ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку начало школьного обучения предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности освоения школьной программы и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка.Дети с синдромом дефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, плохо учатся в школе. Помимо трудностей обучения, синдром дефицита внимания проявляется двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Помимо того, что дети с СДВГ плохо себя ведут и слабо учатся в школе, становясь старше, они могут оказаться в группе риска по формированию девиантных и антисоциальных форм поведения, алкоголизма, наркоманий. Поэтому важно распознавать ранние проявления СДВГ и знать о возможностях их лечения. Следует отметить, что синдром дефицита внимания наблюдается как у детей, так и у взрослых.

Причины СДВГ

Достоверной и единственной причины синдрома до сих пор не найдено, расстройство полиэтиологично, т.е. сочетает несколько вредоносных факторов. Считается, что в основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего - внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

Генетические механизмы. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ относятся  гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина. СДВГ считается полигенным расстройством, при котором одновременно существующие многочисленные нарушения процессов обмена дофамина и/или норадреналина обусловлены влияниями нескольких генов, перекрывающими защитное действие компенсаторных механизмов. 

Пре- и перинатальным факторам отводится важная роль в патогенезе СДВГ. Формированию СДВГ могут предшествовать нарушения течения беременности и родов, в частности гестозы, эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 20 лет или старше 40 лет, длительное течение родов, переношенная беременность и недоношенность, низкая масса тела при рождении, морфофункциональная незрелость, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, заболевание ребенка на первом году жизни. Другими факторами риска являются употребление матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя и курение.

Нейропсихологические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций нарушений (незрелости) функций лобных долей головного мозга, прежде всего - префронтальной области. Проявления СДВГ анализируются с позиций дефицита функций лобных и префронтальных отделов мозга и недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). Пациенты с СДВГ обнаруживают «управляющую дисфункцию». Развитие УФ и созревание префронтальной области мозга представляют собой длительные процессы. Значимыми компонентами УФ, которые страдают при СДВГ, являются: контроль импульсов, поведенческое торможение (сдерживание); организация, планирование, управление психическими процессами; поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов; внутренняя речь; рабочая (оперативная) память; предвидение, прогнозирование, взгляд в будущее; ретроспективная оценка прошедших событий, допущенных ошибок; изменение, гибкость, способность к переключению и пересмотру планов; выбор приоритетов, умение распределять время; отделение эмоций от реальных фактов. 

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды. Загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связанное с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия для здоровья детей. Известно, что в непосредственной близости от многих промышленных предприятий образуются зоны с повышенным содержанием свинца, мышьяка, ртути, кадмия, никеля и других микроэлементов. Наиболее распространенным нейротоксикантом из группы тяжелых металлов является свинец, а источниками загрязнения им окружающей среды - промышленные выбросы и выхлопные газы автотранспорта. Поступление свинца в организм детей может вызывать когнитивные и поведенческие нарушения у детей.

Роль пищевых факторов и несбалансированного питания. Возникновению или усилению симптомов СДВГ могут способствовать несбалансированность питания (например, недостаточность белков при увеличении количества легко усваиваемых углеводов, особенно в утренние часы), а также недостаточность в пище микронутриентов, в том числе витаминов, фолатов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), макро- и микроэлементов. Такие микронутриенты, как магний, пиридоксин и некоторые другие непосредственно влияют на синтез и деградацию моноаминовых нейромедиаторов. Поэтому дефицит микронутриентов может влиять на нейромедиаторный баланс и, следовательно, на манифестацию симптомов СДВГ.

Таким образом, СДВГ - сложное психоневрологическое расстройство, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями в ЦНС, а также нейропсихологическими нарушениями со стороны процессов обработки информации и УФ.

Симптомы СДВГ у детей

Симптомы СДВГ у ребенка могут стать поводом для первичного обращения к педиатрам, логопедам, дефектологам, психологам. Часто на симптомы СДВГ впервые обращают внимание педагоги дошкольных и школьных образовательных учреждений, а не родители. Обнаружение таких симптомов - повод показать ребенка врачу-неврологу и нейропсихологу.

Основные проявления СДВГ

1. Нарушения внимания

Не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок.
С трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданий.
Не слушает обращенную к нему речь.
Не может придерживаться инструкций и довести дело до конца.
Не способен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданий.
Избегает дел, требующих длительного умственного напряжения.
Часто теряет свои вещи.
Легко отвлекается.
Проявляет забывчивость.

2а. Гиперактивность

Часто совершает беспокойные движения руками и ногами, ерзает на месте.
Не может усидеть на месте, когда это необходимо.
Часто бегает или куда-то забирается, когда это неуместно.
Не может тихо, спокойно играть.
Чрезмерная бесцельная двигательная активность имеет стойкий характер, на нее не влияют правила и условия ситуации.

2б. Импульсивность

Отвечает на вопросы, не выслушав до конца и не задумываясь.
Не может дожидаться своей очереди.
Мешает другим людям, перебивает их.
Болтлив, несдержан в речи.

Обязательными характеристиками СДВГ являются:

- продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 мес;

- постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки;

- выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности;

- исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания.

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют 3 формы СДВГ:

1. 1.  сочетанная (комбинированная) форма - имеются все три группы симптомов (50-75%);

2. 2.  СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (20-30%);

3. 3. СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности (около 15%).

Симптомы СДВГ имеют свои особенности в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.

Дошкольный возраст. В возрасте от 3 до 7 лет обычно начинают проявляться гиперактивность и импульсивность. Гиперактивность характеризуется тем, что ребенок находится в постоянном движении, не может спокойно усидеть на месте во время занятий в течение даже непродолжительного времени, слишком болтлив и задает бесконечное число вопросов. Импульсивность выражается в том, что он действует, не подумав, не может дожидаться своей очереди, не ощущает ограничений в межличностном общении, вмешиваясь в разговоры и часто перебивая других. Такие дети часто характеризуются как не умеющие себя вести или слишком темпераментные. Они крайне нетерпеливы, спорят, шумят, кричат, что часто приводит их к вспышкам сильного раздражения. Импульсивность может сопровождаться бесшабашностью, в результате чего ребенок подвергает опасности себя (повышен риск травм) или окружающих. Во время игр энергия бьет через край, и поэтому сами игры приобретают разрушительный характер. Дети неаккуратны, часто бросают, ломают вещи или игрушки, непослушны, плохо подчиняются требованиям взрослых, могут проявлять агрессивность. Многие гиперактивные дети отстают от сверстников в развитии речи.
 

Школьный возраст. После поступления в школу проблемы детей с СДВГ значительно нарастают. Требования к обучению таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии их выполнить в полной мере. Во время уроков не слышат учителя, им сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации работы и доведении ее до конца, забывают по ходу выполнения условия задания, плохо усваивают учебные материалы и не могут правильно их применять. Они довольно скоро выключаются из процесса выполнения работы, даже если располагают для этого всем необходимым, не обращают внимания на детали, проявляют забывчивость, не выполняют указаний педагога, плохо переключаются, когда условия задания меняются или дается новое. Не могут самостоятельно справляться с выполнением уроков дома. По сравнению со сверстниками гораздо чаще наблюдаются трудности формирования навыков письма, чтения, счета, логического мышления.

Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания настроения в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. Нередко наблюдаются вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе.Ребенок с СДВГ не только плохо учится сам, но часто «срывает» уроки, мешает работе класса и поэтому часто вызывается в кабинет директора. В целом его поведение создает впечатление «незрелости», несоответствия своему возрасту. Общаться с ним обычно готовы лишь дети младше по возрасту или сверстники со сходными проблемами поведения. Постепенно у детей с СДВГ формируется низкая самооценка.

Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях ребенок неспособен ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогает родителям, неаккуратен. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. По словам родителей «С ним вечно что-нибудь случается», то есть имеется повышенный риск травм и несчастных случаев.

Подростковый возраст. В подростковом возрасте выраженные симптомы нарушений внимания и импульсивности продолжают наблюдаться не менее чем у 50-80% детей с СДВГ. При этом гиперактивность у подростков с СДВГ значительно уменьшается, сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения поручений и особенно длительной по времени работы, с которыми зачастую они не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость в школе, так как они не могут эффективно спланировать свою работу и распределить ее по времени, откладывают со дня на день выполнение необходимых дел.

Нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Многих подростков с СДВГ отличают безрассудное поведение, сопряженное с неоправданным риском, трудности в соблюдении правил поведения, неподчинение общественным нормам и законам, невыполнение требований взрослых - уже не только родителей и педагогов, но и официальных лиц, например представителей школьной администрации или работников милиции. При этом им свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Они слишком чувствительными к поддразниваниям и насмешкам со стороны сверстников, которые считают их глупыми. Окружающие по-прежнему характеризуют поведение подростков с СДВГ как незрелое, не соответствующее возрасту. В повседневной жизни они пренебрегают необходимыми мерами безопасности, что увеличивает риск травм и несчастных случаев.

Подростки с СДВГ склонны к вовлечению в подростковые группировки, которые совершают различные правонарушения, у них может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Но в этих случаях они, как правило, оказываются ведомыми, подчиняясь воле более сильных по характеру сверстников или лиц старше себя и не задумываясь о возможных последствиях своих действий.

Коморбидные (сопутствующие) расстройства при СДВГ: 

- расстройство поведения, тревожные расстройства, расстройства настроения,

- когнитивные - нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дисграфия, дискалькулия, 

- двигательные - статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тики;- 

- нарушения сна (парасомнии),

- энурез, энкопрез.

    Таким образом, проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как с непосредственным влиянием СДВГ, так и с коморбидными расстройствами, которые должны быть своевременно диагностированы и рассматриваться в качестве показаний для дополнительного назначения соответствующего лечения.

Диагностика СДВГ

Для постановки диагноза должны быть подтверждены все три группы симптомов (таблица выше), в том числе не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 - гиперактивности, хотя бы 1 – импульсивность.

СДВГ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по причинам, так и методам коррекции. К их числу относятся:

- индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;

- тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;

- последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;

- астенический синдром при соматических заболеваниях;

- специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;

- эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);

- сенсоневральная тугоухость;

- эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противо-эпилептической терапии);

- наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, ломкой Х-хромосомы;

- психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения.

Кроме того, диагностика СДВГ должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики этого состояния.

Лечение СДВГ  

Лечение СДВГ должно быть направлено не только на контроль и редукцию основных проявлений расстройства, но также на решение других важным задач: улучшение функционирования пациента в различных сферах и его наиболее полная реализация как личности, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализация обстановки вокруг него, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с окружающими людьми, признание окружающими и повышение удовлетворенности своей жизнью. Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи.

Коррекция СДВГ должна быть «мультимодальной» и включать комплекс методик:

1. 1.    Коррекция двигательной активности (плаванье, лыжи, велосипед, водный и пеший туризм). Следует избегать игр с выраженным эмоциональным компонентом (соревнования, показательные выступления). 

2. 2.    Психолого-педагогическая коррекция - просветительская работа с учителями, коррекция плана школьного обучения - через особую - подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;психотерапия детей и подростков с СДВГ, преодоление трудностей, формирование навыков эффективного общения у детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;

3. 3.    Семейная психотерапия : помощь семье ребенка с СДВГ - приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ; выработка у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей;

4. 4.    Лекарственная терапия назначается в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения не могут быть преодолены с помощью психолого-педагогических методов.

Лекарства для лечения СДВГ

Эффективным препаратом, специально разработанным для лечения СДВГ, является атомоксетина гидрохлорид. Основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается усилением синаптической передачи с участием норадреналина в разных структурах мозга. Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с СДВГ, его положительное действие обычно проявляется уже в начале лечения, однако эффект продолжает нарастать в течение месяца непрерывного приема препарата. Преимуществом атомоксетина является его эффективность в случаях сочетания СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом. Препарат имеет много побочных эффектов, поэтому прием строго под контролем врача.

Российскими специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда (фенибут, семакс и др.).Ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

Еще одно направление лечения СДВГ заключается нейтрализации нейротоксических веществ, поступающих в организм ребенка с пищей и водой (свинец, пестициды, полигалогеналкилы, пищевые красители, консерванты). При этом в диету включают необходимые микронутриенты, способствующие снижению симптомов СДВГ: витамины и витаминоподобные вещества (омега-3 ПНЖК, фолаты, карнитин) и эссенциальные макро- и микроэлементы (магний, цинк, железо).

Среди микронутриентов с подтвержденным клиническим эффектом при СДВГ следует отметить препараты магния. Дефицит магния определяется у 70% детей с СДВГ.

Магний является важным элементом, участвующим в поддержании баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Пиридоксин (витамин В6) участвует в обмене белков, углеводов, жирных кислот, синтезе нейромедиаторов и многих ферментов, оказывает нейро-, кардио-, гепатотропное, а также гемопоэтическое влияние, способствует пополнению энергетических ресурсов. В лечении СДВГ используются только органические соли магния, что связано с высокой биоусвояемостью органических солей и отсутствием побочных эффектов при их применении у детей. Применение пидолата магния с пиридоксином в растворе (ампульная форма препарата Магне В6 («Санофи-Авентис», Франция) разрешено с возраста 1 года, лактата (Магне 

Прогноз при СДВГ

Прогноз относительно благоприятен, у значительной части детей даже без лечения симптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере роста ребенка нарушения в нейромедиаторной системе мозга компенсируются, и часть симптомов регрессирует. Однако клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые, быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых.

Социальная адаптация детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности может быть достигнута только при условии заинтересованности и сотрудничества семьи и школы.