Лечение минимальных мозговых дисфункций у детей в МЦ CORTEX.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) у детей представляют собой наиболее распространенную форму нервно–психических нарушений в детском возрасте: частота встречаемости среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 20%. Термин ММД впервые сформулирован Оксфордской группой по международным исследованиям в детской неврологии в 1962 году на симпозиуме по проблемам ММД для обозначения совокупности проблем поведения и обучения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем (Галицкая О.С., Грибова Н.П. 2019г.).

В отечественной неврологии в рамках ММД рассматривается большой спектр неврологических проблем у детей.

При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. В англоязычных странах ММД относят к «потенциально косвенно опасным» заболеваниям, так как в 12 % случаев происходит трансформация ММД во взрослое состояние.Показано, что 30–40 % из них вполне адаптированы в социальной среде, 30–50 % страдают от этих симптомов, а у 10–20 % ухудшено качество жизни из-запроблем с законом, алкоголизма или наркомании. По данным исследования (С.Ю. Лаврик , С.В. Домитрак, В.В. Шпрах.) отмечены определенные возрастно-половые особенности заболевания: отчетливое преобладание ММД среди мальчиков 16,3% и девочек 5,6%, а также различная структура нарушений поведения у детей обоего пола. Так, у мальчиков жалобы на повышенную двигательную активность, импульсивность и дефицит внимания отмечались уже в возрасте 2–4 лет. Подобные изменения у девочек в преддошкольном возрасте зачастую протекали под маской невротических реакций, проявляясь в основном повышенной капризностью, плаксивостью, негативизмом. Однако уже в возрасте 5–6 лет у девочек отмечалось увеличение удельного веса нарушений поведения, достигающее максимума к периоду школьного обучения (95,5%).

По результатам анализа неблагоприятных медико-биологических, наследственных и социальных факторов наиболее значимыми факторами риска развития ребёнка в среднем по группам явились:

 

-  воспалительные заболевания почек у матери во время беременности (67,1 %),

-  хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы (56,6 %),

- угроза прерывания беременности (39,3%), например, вследствие сильного стресса, гипертонуса или гипотонуса матки;

- хроническая внутриутробная гипоксия плода (54,3%)(недостаток кислорода), удушение плода (асфиксия) в процессе родовой деятельности, например, обвитие горла младенца пуповиной, или долгое прохождение плода по родовым путям;

- патологическое течение родов (57,8%), преждевременные роды;слабая родовая деятельность или же, наоборот, стремительные роды; повреждение спинного мозга в процессе родов;

- оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже (86,1 %),

- наследственная отягощенность по ММД со стороны отца (63,6%).

 

Нужно отметить и такие негативные факторы: любые вредные внешние воздействия на женщину в период беременности: радиация, вирусы, инфекции, бактерии и т. д. Сюда также входит плохая экологическая обстановка;недостаток питания в младенчестве и раннем детстве; развитие таких заболеваний у младенца, как: порок сердца, бронхиальная астма, инфекционные заболевания и пр. По данным исследований последних летв 65% случаев повреждения центральной нервной системы (ЦНС) носят гипоксически-ишемический характер, и только 15 % имеют генетические и постнатальные причины. См. раздел «Сайт.Специализация.ППЦНС». Причём опасна, быстро в течение нескольких минут наступающая гипоксия (острая гипоксия или дистресс плода), с которой защитные механизмы плода не справляются.

Развернуть….

Острая гипоксия может вызвать страдание (ацидоз и отёк) и гибель участков белого вещества головного мозга. Такая гипоксия может возникнуть, прежде всего, в период родов.

Хроническая гипоксия плода, которая развивается во время беременности из-за причин, обычно связанных со здоровьем матери и плацентарной недостаточностью, не ведёт к повреждению головного мозга, так как защитные механизмы плода успевают приспособиться. Нарушается питание всего организма плода, но повреждений головного мозга плода не происходит. Развивается гипотрофия плода – низкий вес при рождении (не соответствующий росту ребёнка и сроку беременности, на котором он родился). Если роды пройдут без острой гипоксии, то родившийся с гипотрофией ребёнок, при достаточном питании быстро наберёт нормальный вес, и не будет иметь проблем с развитием ЦНС.

При гипоксии головного мозга в родах меньше всего страдают клетки коры головного мозга (нейроны коры мозга), так как они начинают работать только после рождения ребёнка, во время родов им нужен минимум кислорода.При гипоксии в родах кровь перераспределяется и прежде всего, поступает к клеткам ствола головного мозга, где находятся важнейшие для жизни центры - центр регуляции кровообращения и центр регуляции дыхания (из него, после рождения ребёнка, поступит сигнал сделать вдох).Таким образом, наиболее чувствительными к гипоксии у плода являются клетки нейроглии (олигодендроциты), находящиеся в большом количестве между корой и стволом головного мозга, в подкорковой зоне - области Белого вещества головного мозга (БВМ).Клетки нейроглии после рождения ребёнка должны обеспечить процесс миелинизации. Каждая клетка коры головного мозга - нейрон имеет отростки, соединяющие его с другими нейронами, и самый длинный отросток (аксон) идёт к нейронам ствола головного мозга.Как только происходит миелинизация - покрытие этих отростков специальной оболочкой, нейроны коры головного мозга могут посылать сигналы в подкорку и ствол головного мозга и получать ответные сигналы.Чем больше клеток нейроглии пострадает от гипоксии в родах, тем больше трудностей для нейронов коры головного мозга в налаживании связей с подкоркой и стволом мозга, так как нарушается процесс миелинизации. То есть нейроны коры головного мозга не могут выполнять полноценно и вовремя, по программе, записанной в их генах, регуляцию и управление нижележащими отделами мозга.Часть нейронов коры просто гибнет при невозможности выполнять свои функции.

Нарушается регуляция мышечным тонусом и рефлексами. К 1 - 1,5 годам нейроны коры обычно налаживают достаточно связей, чтобы мышечный тонус и рефлексы нормализовались и ребёнок пошёл своими ногами (как записано в генной программе развития организма). В развитии движений участвует не только лобные, но и другие отделы головного мозга, что обеспечивает большие компенсаторные возможности по нормализации двигательных нарушений.С 1,5 - 2 лет начинается социальное развитие ребёнка.У ребёнка генетически заложен страх перед взрослыми (родителями), стремление повторять за взрослыми действия и слова, подчиняться замечаниям взрослых, понимать слово нельзя (пусть и не всегда повиноваться), бояться наказания, и радоваться похвале со стороны взрослых (родителей).То есть возможность воспитания ребёнка обеспечивается на генетическом уровне в программе развития ЦНС ребёнка.Причём эта генетическая программа развития социального созревания (социальной адаптации и поведения) – эволюционно отточена и отобрана, иначе ребёнку было бы не выжить среди окружающего мира, полного реальных опасностей для сохранения здоровья и самой жизни.

При недостаточности связей у нейронов коры, отвечающих (по генной программе) за это социальное развитие, появляются несоответствующие возрастной норме нарушения поведения - нарушения социальной адаптации.Расстройства поведения включают: проблемы с воспитанием, с общением, с дисциплиной поведения, с едой, со сном, трудности с приобретением навыков опрятности, гиперактивность. Высокая степень активности и склонность к шумным играм характерна для детей с 2 до 4 лет, и как бы считается возрастной нормой.

Но гиперактивность в сочетании с невнимательностью и импульсивностью, сохраняющихся у ребёнка после 4 лет, указывает на наличие синдрома ММД (СДВГ, СДВ).Нарушается, прежде всего, регуляция своими эмоциями и ощущениями. Дети эмоционально лабильны (неустойчивы), раздражительны, вспыльчивы. Но, с другой стороны, для них свойственна повышенная ранимость и низкая самооценка.

Интеллект развивается обычно успешно, но его реализацию затрудняет плохая концентрация внимания: дети не могут до конца выслушать условия задачи, импульсивно принимают необдуманные решения. Им быстро надоедает монотонная работа, механическое запоминание большого объёма материала, часто не доводят до конца начатые дела...

Множественные патологические факторы, действующие в период раннего онтогенеза такие как пре- и интранатальная гипоксия (внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, внутриутробное инфицирование плода, токсическое воздействие: токсикозы беременности, медикаментозное воздействие, интоксикации);патологические роды (стремительные роды, кесарево сечение);инструментальные пособия в родах и использование общего наркоза приводят к нарушению тонкой структурной организации мозга. См. раздел  «Сайт. Специализация.ППЦНС». Даже если патологические факторы не вызывали грубых структурных изменений в ЦНС, тем не менее, отдаленные последствия их воздействия могут приводить к стойким нарушениям поведения, трудностям формирования школьных навыков и прогрессирующей дезадаптации ребенка в социальной среде. Анамнестический ретроспективный анализ неврологических синдромов 1-го года жизни выявил, что наиболее часто у младенцев с последующим развитием ММД отмечались синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (73,9%), задержки психомоторного развития (61,3%), двигательных нарушений (37,6%).

Клинические проявления ММД крайне разнообразны и зависят от возраста ребенка. В младшем возрасте до 3-х лет диагностируется темповая задержка психического, речевого развития и двигательного развития в виде нарушение координации при выполнении сложных целенаправленных движений.  При этом грубой органической патологии ЦНС зачастую не обнаруживается.  В возрасте от 3-х до 7 лет чаще диагностируется лабильность поведения, нарушение сна, нарушение концентрации внимания и гиперактивность. У школьников начальных классов к этим симптомам присоединяются расстройства чтения, письма и счета и отклонениями в поведении в виде беспокойства, гиперактивности, негативизма, агрессивности. Поведение детей не соответствует возрастной норме, в результате чего они не достигают результатов, соответствующих их способностям.В пубертатном периоде характерными признаками ММД являются школьная дезадаптация, расстройства поведения и эмоциональные расстройства. Центральная нервная система (ЦНС) продолжает развиваться у ребёнка с момента рождения и до 12-14 лет, поэтому участки повреждения головного мозга, возникшие в период рождения ребёнка, могут нарушать нормальное развитие головного мозга ребёнка не только сразу после рождения, но и в последующие годы жизни, пока идёт развитие центральной нервной системы (ЦНС).

Перечень нозологических форм ММД, рассматриваемых в МКБ 10.

Таблица № 1.

Шифр МКБ - 10

Нозологическая форма заболевания

РазделF 8

Нарушения психологического развития

F 80

Расстройства развития речи

F 81

Расстройства развития школьных навыков:дисграфия, дислексия,дискалькулия

F 82

Расстройства развития двигательных функций - диспраксия

РазделF 90-F98

Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте

F 90

Гиперкинетическое расстройство

 

Комментарии (Галицкая О.С., Грибова Н.П. Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 2019г ).

ММД является собирательным понятием и не является нозологической единицей.

Следует отметить то, что в клинической практике часто приходится наблюдать у детей сочетание симптомов, которые относятся не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ–10.

ММД наиболее ярко начинает проявлять себя в пору подготовки детей к школе или в младших классах. Можно наблюдать, что ребенок плохо усваивает новую информацию и тяжело ее запоминает, у него проблемы с почерком и, в целом, с письмом.

Клинические проявления при минимальной мозговой дисфункцииразличны в зависимости от возраста ребенка:

У младенцев основные симптомы ММД следующие:

  повышенная плаксивость и капризность;

  учащённое сердцебиение, потоотделение, частота дыхания;

  наличие спазмов и судорог;

 расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: частое срыгивание, понос и пр.;

  трудности со сном и засыпанием.

Основные синдромы ММД, которые возникают у детей школьного возраста:

· Синдром дефицита внимания – 93%;

· Нарушения общей и тонкой моторики -77%;

· Изменение восприятия, связанное с нарушением у ребёнка должных навыков и неумением ориентироваться в различных ситуациях – 68%;

· Речевые дисфункции – 50%, в том числе дислексия и дисграфия30%;

· Эмоциональная лабильность – 70%.

Синдром дефицита внимания и гиперактивность проявляется типично, но в более лёгкой форме(См. Синдром дефицита внимания и гиперактивности СДВГ):

Развернуть….

В пубертатном периоде характерными признаками ММД являются школьная дезадаптация, расстройства поведения и эмоциональные расстройства. В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, появляются агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. 

Своевременное лечение заболеваний, объединённых под понятием ММД имеет особенно важное значение в детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности. Исходя из этого мы делаем вывод, что ранняя выявляемость, точная нозологическая диагностика, а также мультидисциплинарный подход к лечению командой специалистов, которая включает в себя невролога, педиатра, детского психиатра, логопеда-дефектолога, клинического   психолога, в лечении различных проявлений ММД определяет будущее ребёнка.

Лечение и коррекция ММД в МЦ CORTEX

В современной официальной медицинской классификации болезней такого понятия, как ММД не существует.  Те клинические симптомы, которые достаточно искусственно объединялись в такую общую категорию, как ММД, сейчас более точно и обоснованно классифицируют как синдром дефицита внимания (СДВГ), задержка психического развития (ЗПР), расстройства речи (ЗРР), специфические нарушения обучения – дислексия, дисграфия, дискалькулия и т.д., важно диагностировать, а затем провести соответствующее лечение. 

В МЦ «Cortex» всем пациентам, поступающим на лечение, проводится комплексное обследование:

·   первичный осмотр детского невролога,

·   консультация педиатра,

·   тестирование речевых функций логопедом – дефектологом с дальнейшей коррекцией

·   психологическое консультирование - нейропсихологическая диагностика и коррекция

·  нейрофизиологическое обследование: компьютерная Электроэнцефалография (ЭЭГ), регистрация вызванных потенциалов – (слуховые, зрительные, соматосенсорные, когнитивные), ЭЭГ видеомониторинг, электромиография (ЭМГ), электронейромиография.

Исследование крови на STARCH — синдром  (в соответствии с правилами GCP и GLP), с оценкой клеточного, гуморального иммунитета для исключения аутоиммунного демиелинизирующего процесса, с процентным определением деструкции белого вещества мозга и прогнозирования клинического исхода перинатальной гипоксии.

Нейроиммунологическиеиследования. Ранняя диагностика симптомов аутистического спектра. В нашем медицинском центре создана и внедрена в практику первая объективная (лабораторная) технология для ранней доклинической диагностики расстройств аутистического спектра, основанная на оценках изменений сывороточного содержания определенных комбинаций молекул-маркеров.

Генетические исследования.  Интересуясь причиной развития ЗПРР, часто можно услышать фразу о наследственной предрасположенности. С чем же связана эта предрасположенность и передача наследственных заболеваний, и можно ли заранее узнать, каков риск их возникновения у ребенка?

Наследственными называют заболевания, причиной которых являются генные мутации или хромосомные нарушения (изменения количества или структуры хромосом), передающиеся от родителей потомству. Все вышеперечисленные методы диагностики позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания и сформировать наиболее оптимальный лечебный комплекс для каждого пациента, а также подтвердить, уточнить или сменить диагноз.

Лечение минимальных мозговых дисфункций комплексное, включает основное патогенетическое лечение и комплекс вспомогательного лечения.

Основное патогенетическое лечение Биофизическая активация (БФА)  речевых центров головного мозга.

Основное нейроспецифическое  лечение -  БФА - воздействует на головной мозг через проекционные зоны речи, праксиса, гнозиса; на артикуляционный аппарат, способствует их активации, стимулирует развитие стойких связей и улучшает работу первой и второй сигнальных систем мозга, которые осуществляют интеграцию всех сигналов из внешнего мира и формируют ответные осмысленные действия ребёнка, его речь, память, внимание, способствует его социализации. Лечебная методика базируется как на активации самих речевых центров (зоны Брока, Вернике, угловой извилины и др.), так и на восстановлении утраченных связей не только между центрами, но и межполушарных. Помимо этого, восстанавливаются разрозненные межнейронные связи речевых центров с другими областями мозга, участвующими в речевой функции.


Вспомогательное лечение - комплекс, в который включены самые передовые медицинские технологии симптоматического лечения различных форм ЗПР, ЗРР, СДВГ и др. : 

1.  Нейропротективная терапиядля регулирования интегративной деятельности мозга, лимфомежклеточная терапия и эндоназальный электрофорез кортексина – методики, позволяющие доставлять малые дозы церебропротекторовэндолимфатически и эндоназально, они непосредственно  попадают в ткани головного мозга, минуя гематоэнцефалический барьер.

2. Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ММД.  Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с ММД остро выражены, имеется скрытая нейроинфекция и т.д. В настоящее время при лечении ММД находят применение различные группы препаратов, в том числе  антиоксиданты(мексидол, актовегин), ноотропные препараты (церебролизин, энцефабол, семакс, кортексин) и многие другие.

3. Транскраниальная и трансвертебральнаямикрополяризация удачно сочетает в себе неинвазивность и избирательность  воздействия  позволяет улучшить или восстановить  двигательные, психические, речевые функции. Направленность влияния достигается за счет использования малых площадей электродов, расположенных на соответствующих    корковых (фронтальной, моторной, височной и др.) или сегментарных (поясничный, грудной, шейный и др.) проекциях головного или спинного мозга.

4. С целью нейрофизиологической регуляции стато-кинетической функции ЦНС в МЦ CORTEX  применяется уникальная разработка  Центра авиакосмической медицины - подошвенный имитатор опорной нагрузки «Корвит». Прибор позволяет имитировать показатели физического воздействия на стопу при ходьбе, что способствует нормализации процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, развитию и восстановлению координации движений. Аппарат обеспечивает возникновение импульса и  поступление его  к коре мозжечка, позволяя опосредованно формировать и улучшать  навыки речи и восприятия окружающего мира.

5.  Биоакустическая коррекция головного мозга (БАК) – метод воздействия на структуры головного мозга  с помощью компьютерной программы, способной преобразовывать сигналы мозга, полученные из электроэнцефалограммы человека, в звук.

6.  Метод аудиовокальных тренировок RUSTOMATIS по методу А. Томатиса. В 50-х годах XX века в процессе изучения автором методики влияния на мозг человека звуков различной частоты было обнаружено, что ухо не просто слышит звуки разной частоты и латеральности – колебания превращаются в электрические импульсы, которые поступают в мозг. В настоящее время разработан специальный прибор звукозаписи высокочастотных и низкочастотных компонентов – «электронное ухо». При чередовании такой музыки путем напряжения и расслабления у ребенка тренируется аппарат среднего уха – молоточек и стремечко, с помощью чего расширяется диапазон восприятия внешних факторов, увеличивается концентрация внимания, в мозг поступает новая информация и, как следствие исчезают многие нарушения и расстройства. Система аудиокоррекции настраивает, тренирует и «обучает» вестибулярный аппарат и системы слухового анализатора правильно обрабатывать поступающую информацию.

7. Дифференцированный сегментарный массаж способствующий нормализации мышечного тонуса и оказывающий расслабляющий и седативный эффекты при гипервозбудимости ребенка.

8.   Адаптивная гимнастика.

9.   Логопедическая коррекция включает диагностику степени речевых нарушений, ежедневные занятия, направленные на улучшение речевой  функции и логопедический массаж  для коррекции различных видов дизартрии и дисфагии;

10.  Психологическая помощь включает в себя: индивидуальные консультации, патопсихологические пробы (исследование внимания, памяти, мышления, особенностей эмоционально-личностной сферы) и нейропсихологические пробы (исследование латеральных предпочтений, моторной и сенсорной асимметрии, общей осведомленности, познавательных, речевых, мнестических, интеллектуальных функций). Составляется экспериментально-психологическое заключение, которое выдается родителям. Специалистом подбирается индивидуально-психологическая программа коррекции нарушений в той или иной сфере для конкретного ребенка и дальнейшие рекомендации.

Психолого-педагогические мероприятия:

1. Следует обеспечить достаточную физическую нагрузку ребенку: в случае гиперактивности, нужно давать выход эмоциям и подвижности, а в случаях гипоактивности необходимо, чтобы нагрузки не были непосильными, но в то же время стимулировали активность.

2. Необходимо обеспечить здоровую психологическую атмосферу в семье и в окружении. Важно создать спокойствие и стабильность, ведь они помогут в коррекции перепадов настроения. Нельзя допускать излишне строгой дисциплины, но также нельзя проявлять гиперопеку или потакание капризам.

3. Обязательно соблюдение некоторых режимных моментов (ложиться и вставать в одно и то же время, выделять время для работы и отдыха и т.д.).

4. Способствовать развитию слабых сторон ребенка: играть в игры, требующие участие мелкой моторики рук, запоминать сказки и стихи, но не механически – стараться заинтересовать ребенка содержанием и т.п. Важным условием лечения будут занятия с психологом, специальными педагогами и логопедом.