Видео ЭЭГ мониторинг.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма) — исследование электрической активности головного мозга. При выполнении этого исследования на голову пациента надевается специальная шапочка с присоединенными к ней электродами, регистрирующими электрическую активность в разных точках головы. Результаты изменений этой активности выводятся на экран компьютера в виде графиков, по которым врач может определить характер и природу расстройств у пациента.

Запись электрической активности мозга пациента в состоянии бодрствования называется рутинной ЭЭГ. Данная услуга длится около 30 минут. С помощью неё врач может поставить предварительный диагноз пациента, а также отследить динамику развития того или иного заболевания.

Любое исследование ЭЭГ, которое продолжается более 1 часа, называется ЭЭГ мониторингом. При проведении этого исследования, как правило, стараются произвести запись ЭЭГ во время сна. Запись «сонной» ЭЭГ во многих случаях более значима, чем запись ЭЭГ бодрствования.

По словам одного из прародителей эпилептологии, американского невролога Гиббса: «информативная ценность одной минуты ЭЭГ сна больше, чем ценность целого часа исследования во время бодрствования».В 1966 г. R. S. Goldensohn и R. Koehle из неврологического института Нью- Йорка впервые представили одновременную запись ЭЭГ и трансляцию видеоизображения на телевизионный экран. Впоследствии была применена видеозапись.

Патологическая активность, которая не проявляется в дневное время, часто активируется сном. Многие патологические разряды усиливаются во время сна, и становится очевидным, насколько они могут быть опасны (или нет), как с точки зрения риска эпилептических приступов, так и с точки зрения возможных рисков для развития ребенка.

В то же время трактовка ЭЭГ во время сна очень трудна и требует высокой квалификации исследователя. В особенности у детей, существует ряд вариантов сонной ЭЭГ, которые имеют большое сходство с эпилептиформными разрядами, но являются нормальными в определенных возрастах.

1.              Показания и противопоказания к проведению метода видео-ЭЭГ-мониторинга. 

1.1.   Показания:

• Эпилептология:

• Диагностика эпилепсий и эпилептических синдромов.
• Пароксизмальные состояния неясного генеза, вызывающие подозрение о наличии эпилепсии.
• Фармакорезистентные приступы (с целью выявления псевдоэпилептических пароксизмов или уточнения формы эпилепсии);
• Перед и в процессе отмены противоэпилептической терапии, которая назначалась при эпилепсии, неонатальных судорогах или как профилактическое лечение после тяжелых черепно-мозговых травм;
• Медикаментозная ремиссия (объективная констатация ремиссии);
• Подготовка к отмене антиконвульсантной терапии;
• Субклиническая эпилептическая активность;
• Прогрессирующие когнитивные и поведенческие расстройства у детей;
• Первый судорожный приступ.

·       Нейрохирургия:

• Локализация эпилептогенной зоны при хирургическом лечении фармакорезистентной структурной эпилепсии;
• Контроль эффективности нейрохирургического лечения фармакорезистентных форм эпилепсии в постоперационном периоде.

• Неврология:

• Задержка психического и речевого развития у детей;

o   Регресс речевого и психического развития. Если ребенок в течение некоторого времени развивался нормально, а затем без явной видимой причины (травма, энцефалит) перестал развиваться или даже утратил прежде наработанные навыки, проведение видео ЭЭГ мониторинга крайне необходимо, даже если судорог у него никогда не отмечалось.

o   Любые пароксизмальные состояния, случающиеся во время бодрствования (обмороки, вздрагивания, дистонические атаки, неясные замирания — «задумки»), которые требуют дифференциального диагноза с эпилепсией при отсутствии патологической активности во время проведения ЭЭГ бодрствования.

• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
• Нарушения поведения;
• Тики;
• Упорная головная боль;
• Энурез, энкопрез;
• Любые неясные состояния во время сна, которые требуют дифференциального диагноза с эпилепсией: снохождения, ночные кошмары, ночные дистонии, ночные мигрени и другие Кардиология;
• Дифференциальная диагностика синкопальных состояний и эпилептических приступов;
• Дифференциальная диагностика тяжелых форм обструктивного апноэ с на и эпилептических приступов;
• Помимо вышеперечисленного, существуют состояния (например, синдром Ландау-Клеффнера), при которых эпилептическая активность, возникающая во время сна, может проявляться не судорогами (или не только судорогами), но утратой речи и распадом мыслительных способностей. В этом случае, только своевременное лечение может спасти ребенка от необратимых пожизненных последствий.

1.2.       Противопоказания к видео-ЭЭГ мониторингу: 

·       Абсолютным противопоказанием является только техническая невозможность проведения исследования; например, в случае травматических или воспалительных повреждений головы.

·       Относительным противопоказанием может явиться высокая возбудимость или агрессивность ребенка. 

2.              Материально-техническое обеспечение метода. 

2.1.       Кабинет видео-ЭЭГ-мониторинга. 

·      Схема организации кабинета видео-ЭЭГмониторинга.

 

Персонал кабинета видео-ЭЭГ-мониторинга состоит из врача функциональной диагностики и медицинской сестры по специальности функциональная диагностика. В обязанности медсестры  входят выполнение самого обследования с проведением функциональных проб, регистрация пароксизмальных и нетипичных событий маркерами в записи, а также первая помощь пациенту в случае развития эпилептического приступа. Проведенное исследование регистрируется в журнале выполненных исследований. В обязанности врача входят сбор анамнеза у пациента с заполнением специальной анкеты, анализ полученных данных и составление врачебного заключения. Пациенту перед началом исследования предлагают подписать информированное согласие на проведение обследования.

Кабинет разделен перегородкой на две зоны: 1я- оснащена удобной кроватью для пациента и видео оборудованием,2я –оборудованием и мебелью для врача. 

· Оснащение кабинета видео-ЭЭГ-мониторинга.

Синхронизация ЭЭГ и видеосигнала производится в цифровом формате, что значительно расширяет возможности обработки результатов, длительность записи практически не ограничена и может составлять более 1 суток. непрерывной регистрации.

Основой системы видео-ЭЭГ является многоканальный усилитель сигналов (электроэцефалограф), имеющий возможность записи 19-32-64-канальной ЭЭГ, ЭКГ-канала, датчика дыхания, электромиографических и электроокулографических каналов. К нему подключаются соответствующие регистрирующие датчики. Для длительной регистрации ЭЭГ-электроды крепятся с помощью специальной шапочки на голову пациента.

Видеоизображение записывается посредством цифровых видеокамер, предусмотрена возможность использования 2 камер: купольная камера общего обзора и камера высокого разрешения для наблюдения и видеорегистрации активности мимической мускулатуры. Купольная поворотная видеокамера с инфракрасной подсветкой, встроенным микрофоном и дистанционным управлением установлена напротив кровати пациента.

На отдельные экраны компьютера выводятся данные ЭЭГ и видеосигнал с камер. Важнейшим фактором эффективности мониторинга является максимально точная синхронизация ЭЭГ с видеосигналом и звуковым рядом.

Программа обработки ЭЭГ включает возможности спектрального и когерентного анализа, программ трехмерной локализации диполя и других вариантов компьютерного анализа. 

3.              Описание метода. Правила проведения. Диагностический алгоритм. 

Исследование видео-ЭЭГ включает проведение всех стандартных функциональных нагрузок (фотостимуляция, гипервентиляция), возможно моделирование провоцирующих пароксизм ситуаций (депривация сна, работа на компьютере, просмотр телевизора и т.д.). Крайне желательно проводить запись ЭЭГ во сне. Премедикация перед исследованием, как правило, не проводится, поскольку введение препаратов, не входящих в схему лечения, может менять картину ЭЭГ, а это не позволит оценить истинные параметры биоэлектрической активности мозга. Не рекомендуется отменять или изменять схему лечения в день исследования – это также не позволит оценить эффекты терапии. 

3.1.   Техника и методика мониторингового исследования. 

Видео-ЭЭГ-мониторинг можно условно разделить на «дневной» и мониторинг ночного сна. Общая продолжительность дневного видео-ЭЭГ-мониторинга может составлять от 2—3 до 12 ч. Исследование следует проводить, по возможности, в первой половине дня. Цель видео-ЭЭГ-мониторинга — поиск эпилептических коррелятов. При видео-ЭЭГ-мониторинге используется достаточно большое количество электродов для точной локализации зоны ирритации, а  прииктальном паттерне — зоны начала приступа.

В ночь накануне проведения видео-ЭЭГ-мониторинга продолжительность  сна пациента должна быть сокращена до 2—3 ч , поскольку депривация ночного сна является одним из мощных «зондов» для дезавуирования с крытых эпилептических процессов.  Пациент перед исследованием и в день обследования принимает все назначенные противоэпилептические препараты по ранее назначенной схеме. Снижение дозы антиэпилептических препаратов или их кратковременная отмена также являются провокативной нагрузкой. Применение каких-либо успокаивающих средств в рамках премедикации не проводится, так как может существенно исказить результаты обследования.

Методика видео-ЭЭГ-мониторинга включает непрерывную регистрацию ЭЭГ, регистрацию ЭКГ в одном из стандартных отведений. Кроме того, по показаниям мониторинг может дополняться регистрацией электроокулограммы и регистрацией дыхания (экскурсия грудной клетки  или движение воздуха через носовые ходы). При выполнении обследования пациент находится в кровати в положении лежа, не закрытый одеялом, что обеспечивает полноценную фиксацию моторных компонентов приступа.
Учитывая длительность регистрации, многократные смены положения тела и головы пациента во время мониторинга, к размещению и фиксации ЭЭГ-электродов предъявляются повышенные требования. С этой целью используется ЭЭГ-шлем с интегрированными электродами. 

3.2.   Дневной видео-ЭЭГ-мониторинг включает три последовательных этапа исследования: 

·       регистрация ЭЭГ бодрствования с выполнением стандартных функциональных проб (аналогично амбулаторной ЭЭГ);

·       мониторинг ЭЭГ при засыпании и во время сна;

·       пробуждение, регистрация ЭЭГ бодрствования после пробуждения.

 

Каждый этап сочетает не только ЭЭГ-мониторинг, но и синхронную аудио- и видеорегистрацию поведения пациента.
Длительность регистрации пассивного бодрствования обычно составляет 30-40 мин. Это время необходимо для регистрации фоновой ЭЭГ и проведения стандартных функциональных проб (открывание-закрывание глаз,фотостимуляция, гипервентиляция.). В  некоторых случаях выполняют дополнительные пробы,  исходя из клинической картины припадков. По окончании регистрации  ЭЭГ пассивного бодрствования пациенту предлагают занять удобное положение и постараться заснуть. Далее проводится запись сна. За 15-20 мин до окончания исследования пациента будят и выполняют запись ЭЭГ пассивного бодрствования после сна.

При проведении ночного ЭЭГ-мониторинга длительность регистрации составляет 8—12 ч. Около 5—6 ч утра пациента будят и выполняют запись ЭЭГ пассивного бодрствования с выполнением стандартных нагрузочных проб, после чего пациент снова засыпает с пробуждением за 20—30 мин до окончания записи, когда вновь проводится регистрация ЭЭГ бодрствования и выполнение функциональных проб.

Сравнение результатов стандартной электроэнцефалографии длительностью до 20 мин и видеоэлектроэнцефалографического мониторинга длительностью 4-24 ч, включающего запись сна.

ЭЭГ – один из обязательных методов диагностики при подозрении на наличие эпилепсии. Задачи исследования – выявление характерных для различных форм эпилепсии ЭЭГ-паттернов локализации источника эпилетоформнойактивности ,динамический контроль изменения биоэлектрической активности головного мозга на фоне противоэпилептического лечения (фармако-ЭЭГ-исследование).

Проведение длительных полиграфических записей многоканальной ЭЭГ, ЭКГ, параметров дыхания, электроокулограммы и других нейрофизиологических параметров функционирования организма, синхронизированных с видеоизображением пациента более информативно.

Невозможность анализа пролонгированных фрагментов записи, ЭЭГ сна, клинических проявлений эпилептиформной активности и происхождения двигательных феноменов значительно снижают информативность стандартной ЭЭГ в диагностике эпилепсии. При этом возможности ЭЭГ сводятся к констатации отсутствия или наличия эпилептической активности во время короткой записи, что не всегда является достоверным и в большинстве случаев не может быть положено в основу диагноза.

К неоспоримым преимуществам метода относят возможность проведения длительных записей, неограниченных по продолжительности, что позволяет достоверно локализовать источник эпилептиформной активности, исключить или подтвердить наличие нескольких источников эпилептической активности. По мнению ведущих специалистов, регистрация ЭЭГ в течение 1 мин поверхностного сна дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем 1 ч исследования в состоянии бодрствования (Gibbs E.L., Gibbs F.A., 1962). Это связано с тем, что интенсивность проявлений эпилептической активности увеличивается в 1-й и во 2-й фазах сна (Sweden В., 1996; Autret A. etal., 1999.). 

3.3. Как подготовится к видео-ЭЭГ мониторингу:

В случае дневного мониторинга вечером нужно пораньше лечь спать и пробудиться на несколько часов ранее обычного времени (утреннее время, во сколько нужно встать – вариабельно – родители чаще более точно могут сказать на сколько рано нужно пробудить их ребенка, чтобы он захотел заснуть утром/днем). Необходимо иметь теплые вещи, так как спать, плотно укрывшись одеялом нельзя. Родителям нужно заранее подготовить с собой любимые книги, игрушки, которые смогут отвлечь и занять ребенка во время исследования. Также необходимо накануне объяснить ребенку, для чего он едет в клинику и как будет выглядеть процедура.

• Выполнение каждого исследования происходит с индивидуальным подходом для каждого пациента, учитывая его историю болезни и потребности.
• После исследования выдается заключение с диагнозом.

Расшифровка и выдача результатов видео-ЭЭГ исследования:

Поскольку видео-ЭЭГ мониторинг представляет собой длительное исследование (запись длится минимум 1,5-2 часа), выдать сразу заключение и распечатку не представляется возможным. Срок готовности заключения с расшифровкой и распечаткой составляет 2-3 рабочих дня. В то же время, иногда требуется срочная расшифровка видео-ЭЭГ-мониторинга, что особенно актуально для иногородних пациентов. На такой случай у нас предусмотрена услуга «расшифровка видео-ЭЭГ мониторинга в день исследования (в течение суток)». При записи на видео-ЭЭГ мониторинг важно сразу оговаривать необходимость такой срочной расшифровки, так как, например, в период отпусков (или по ряду других причин) не каждый день имеется возможность предоставить Вам эту услугу.

3.4.         Правила проведения видео-ЭЭГ мониторинга для пациентов:

• Обязательно сообщать специалисту по мониторингу о возможных провоцирующих приступы факторах – фотостимуляция, чтение и т.д. Это позволит специалисту оптимально выбрать сценарий исследования.
• Голова пациента должна быть чистой – недопустимо применение перед исследованием лаков, гелей.
• В стандарт проведения видео-ЭЭГ мониторинга входит обязательное применение функциональных проб. Результаты этих проб крайне важны лечащему врачу для правильной диагностики. Проведение функциональных проб (гипервентиляция, ритмическая фотостимуляции) может спровоцировать приступы у части пациентов с эпилепсией, поэтому решение о проведении этих проб (или отказе) принимается самим пациентом или его родителями.
• Во время проведения исследования пациентам и родственникам необходимо обязательно сообщать специалисту по мониторингам про все пароксизмальные события с указанием времени и их точным описанием (приступы или состояния, движения, ощущения подозрительные в отношении приступов).
• Нельзя укрываться одеялом в ходе исследования, так как это может скрыть характер приступов. Необходимо брать с собой теплую одежду.
• Сопровождающие не должны перекрывать обзор видеокамеры.
• Пациент должен находиться в радиусе работы видеокамеры.
• Пациент и его сопровождающие должны быть информированы, что выраженные движения (как самого пациента, так и родственников в отношении пациентов – укачивание, похлопывание и т.д.) вызывают на электроэнцефалограмме артефакты (помехи), которые значительно затрудняют анализ биоэлектрической активности головного мозга.
• Пациент не должен снимать электродную шапочку до окончания исследования. При снятии шапочки пациентом (или их сопровождающими) исследование может быть прекращено. При повторном наложении электродов могут возникать технические проблемы, из-за которых дальнейшее продолжение исследования станет невозможно. Прекращение исследования в этом случае не является поводом для возвращения стоимости исследования. Родители должны по возможности объяснить пациенту это правило, при затрудненном контакте (в случае раннего возраста или нарушения поведения пациента) рекомендуется отвлекать пациента, следить за его руками.
• Пациенты и их родители не должны отвлекать специалиста по мониторингам от выполнения его прямых обязанностей в ходе исследования.

• Необходимо следовать рекомендациям лечащего врача при подготовке пациента к видео ЭЭГ исследованию (Ранний подъем, поздний отход ко сну и т.д.).

 Пациенты должны быть информированы, что невыполнение правил может значительно снизить качество исследования или сделать его невозможным. В данном случае возврат стоимости исследования не производится.

Невыполнение правил может не дать необходимой информации лечащим врачам и привести к ошибочной диагностике и неправильно назначенной терапии.