Осмотр пациента врачом педиатром.

Педиа́тр (греч. παιδός «дети» + ἰατρεία «лечение») — врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний и патологических состояний организма у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Этапы исследования ребёнка.

Первым из них является сбор анамнеза- Расспрос.

Далее проводится объективное клиническое исследование ребенка с использованием 4-х классических физических методов:осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

После этих этапов проводится исследование с использованием дополнительных диагностических методов – инструментальных, лабораторных, функциональных.

1.   Расспрос.

Расспрос – это перечень вопросов, задаваемых в определенной последовательности, первый из методов объективного исследования ребенка. Целью расспроса является получение информации о жалобах, симптомах и характере течения заболевания, условиях и образе жизни ребенка, семейной предрасположенности к заболеваниям и др. Беседа с матерью является важнейшей частью врачебного исследования.

Для того, чтобы получить всесторонние сведения о ребенке, ничего не пропуская, важно соблюдать определенную последовательность расспроса. Расспрос включает следующие разделы:

■ Паспортные данные .

■ Жалобы и анамнез заболевания .

■ Анамнез жизни .

1.1. Паспортная часть.

Уточняется имя, фамилия, дата рождения и возраст ребенка, а также фамилия, имя и отчество матери или родственника, сопровождающего ребенка, место жительства родителей и ребенка. Задаются вопросы о посещении им детских учреждений (ясли/детский сад, школа и др.), о возрасте, профессии и месте работы родителей. Уточняется национальность или этническая принадлежность ребенка, т. к. некоторые заболевания чаще возникают у лиц определенной национальности. Кроме того, в паспортной части приводятся сведения о группе крови и резус принадлежности ребенка.

1.2.        Сбор анамнеза.

Анамнез (anamnesis – воспоминание) – это совокупность сведений, получаемых путем расспроса родителей и/или родственников ребенка, а также самого ребенка.

Сведения по анамнезу жизни (течение беременности и родов, развитие и состояние здоровья ребенка, прививки, заболевания, семейный анамнез и др.) дают родители.

В анамнезе выделяют следующие основные разделы:

·       Жалобы.

·       Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi).

·       Анамнез жизни (anamnesis vitae), включающий сведения о предшествующей жизни ребенка до настоящего заболевания, а также данные о наследственности (семейный анамнез), социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Основные жалобы – это беспокоящие ощущения, боли или симптомы со стороны системы (систем) поражения, которые явились непосредственным поводом для обращения к врачу. Они важны для диагностики основного заболевания.

Дополнительные (неосновные, неспецифические) жалобы - это общеклинические жалобы, такие как повышение температуры, снижение аппетита, беспокойство, вялость, нарушения сна, настроения, снижение или потеря работоспособности и др.

Анамнез настоящего заболевания.

В анамнезе заболевания подробно в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания от первых признаков до настоящего времени. Анамнез заболевания, собранный со слов матери и ребенка, должен дополняться сведениями из медицинских документов. Уточняется переносимость лекарств.

Анамнез жизни состоит из следующих разделов:

·       Семейный анамнез. Следует указать последовательно по годам число беременностей у матери, чем они закончились, сколько живых детей в семье (братья и сестры ребенка), как они росли и развивались.

·       Антенатальный период развития – течение беременности и родов. Выясняют, от каких по счету беременности и родов родился ребенок, как протекала беременность, физиологически или с отклонениями (гестоз I, II половины, угроза прерывания, заболевания матери и др.), наблюдалась ли беременная в женской консультации, проводились ли обследования и их результаты, принимала ли мать лекарства. Далее уточняют, родился ли ребенок в срок или недоношен (указывают срок гестации), как протекали роды (физиологически или с отклонениями – затянувшиеся или слишком быстрые, стимуляция родовой деятельности, пособия в родах и др.).

·       Характеристика периода новорожденности и развития ребенка до 1 года.  Важно выяснить состояние ребенка при рождении, закричал сразу или родился в асфиксии (оценка по шкале Апгар), какую длину и массу имел при рождении.

·       Характеристика последующих этапов развития ребенка вплоть до настоящего времени. Расспрашивают, как протекало физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Подробно выясняют, на каком вскармливании находился ребенок (грудном, искусственном, смешанном), сколько времени ребенок был на грудном вскармливании. 

·       Перенесенные заболевания. Уточняют последовательность заболеваний по годам с указанием возраста ребенка, диагноза, тяжести заболевания, лечения, частоту инфекционных заболеваний за год,  переносимость лекарств.

·       Профилактические прививки. Проводились по стандартной схеме или по индивидуальному графику, причины отвода от прививок, реакции на прививки и др.

·       Аллергологический анамнез. Следует выяснить, нет ли семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, не отмечалось ли у ребенка аллергических реакций на пищевые продукты и лекарства, домашнюю пыль, пыльцу растений, есть ли в доме животные, птички, рыбки и др., не состоит ли ребенок на учете у врача-аллерголога.

·       Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез: эпидемиологическое окружение ребенка (больные туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧ-инфицированные и др.), сведения о контактах с инфекционными больными в последние 2-3 недели нередко помогают выявить причину заболевания ребенка и провести правильные противоэпидемические мероприятия. 

2.   Физикальные методы исследования.

Физикальные методы исследования – это методы, при которых врач использует только свои органы чувств. К физикальным методам относятся:

■ осмотр;

■ пальпация (ощупывание);

■ перкуссия (выстукивание);

■ аускультация (выслушивание) .

2.1. Осмотр.

Осмотр проводится в два этапа: вначале – общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем в строго определенной последовательности.

Методика общего осмотра детей.

Осмотр детей раннего возраста проводят на пеленальном столе, более старших – на кушетке или кровати.

Общий осмотр ребенка включает оценку следующих показателей:

Ø Состояние сознания. Сознание определяют, как ясное или нарушенное.

Степени затемнения сознания:

■ Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр.

■ Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему.

■ Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами.

■ Кома – утрата восприятия окружающего и самого себя, сознание отсутствует, адинамия, арефлексия. 

Ø  Характеристика и показатели поведения:

■ Сон:засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное); характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);

■ Характер бодрствования и двигательной активности (ребенок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).

■ Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).

■ Индивидуальные особенности (ребенок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т. д.).

Ø  Малые аномалии развития – это морфологические аномалии, которые выходят за пределы нормальных вариаций, но не нарушают функции органа. Они являются неспецифическими признаками эмбрионального дисморфогенеза и встречаются как у здоровых лиц, так и у людей с врожденной или наследственной патологией. Так как эти признаки могут помочь в диагностике врожденных пороков развития и генетической патологии, их поиск и описание должны входить в рутинную практику врача-педиатра.

Малые аномалии называют стигмами дисморфогенеза (stigma, stigmatos), что в переводе с греческого означает метка, знак. Описание стигм предполагает определенную последовательность: вначале описывают особенности телосложения и роста, кожу и ее придатки, а затем следует описание по частям тела сверху вниз.

2.2.         Пальпация – это метод ощупывания тела или его отдельных частей ладонной поверхностью кистей рук с целью изучения физических свойств тканей и органов и топографических соотношений между ними.

2.3.         Перкуссия –(выстукивание) – это метод исследования внутренних органов, основанный на нанесении перкуторных ударов по поверхности тела с дальнейшей оценкой возникающих при этом звуков. Характер звука определяется плотностью органа, эластичностью его структур и содержанием в нем воздуха.

По технике исполнения выделяют два вида перкуссии: опосредованную и непосредственную.

Опосредованная перкуссия. Существуют разные способы такой перкуссии, но наибольшее распространение получил метод перкуссии пальцем по пальцу. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а перкуторные удары наносятся согнутым средним пальцем правой руки.

Непосредственная перкуссия также может проводиться разными способами. Чаще используется методика, когда перкуторный удар наносится согнутым средним (или указательным) пальцем правой кисти непосредственно по исследуемой поверхности. При таком ударе глубина колебаний небольшая, звук тише, чем при опосредованной перкуссии.

2.4. Аускультация.

Аускультация (выслушивание) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих при их работе.

Существуют два способа аускультации: непосредственная – проводится путем прикладывания уха к исследуемой поверхности и опосредованная – с помощью специального инструмента стетоскопа или стетофонендоскопа. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. В последнее время используется преимущественно второй способ.

Стетофонендоскоп, как следует из названия, совмещает в одном узле стетоскоп и фонендоскоп (в последнем для усиления звука используется мембрана).

3.   Критерии оценки тяжести состояния.

Оценка состояния тяжести больного ребенка – это объективное заключение врача, основанное на анализе жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациента.

Для определения тяжести состояния больного ребенка необходимо оценить функциональное состояние организма ребенка в целом, а также глубину, распространенность поражения и функциональные изменения конкретной системы (или систем), возникающие при том или ином заболевании.

3.1. Функциональное состояние организма ребенка.

Различают три степени тяжести состояния больного ребенка: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме того, в практике употребляются такие оценки как «крайне тяжелое» и «преагональное» состояние.

3.2. Критерии оценки тяжести состояния при поражении отдельных систем.

При заболеваниях кожи и слизистых оболочек для оценки тяжести состояния учитывают:

·       характер высыпаний;

·       распространенность поражения (площадь);

·       глубину и локализацию поражения;

·       степень выраженности местных изменений (гиперемия, отек, болезненность, местное повышение температуры, инфильтрация; мацерация, присоединение вторичной инфекции и др.);

·       степень выраженности общих симптомов (интоксикация, повышение температуры, кожный зуд, бессонница и др.) и вовлеченность других органов и систем.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата (костно-суставной и мышечной системы) для оценки тяжести состояния учитывают:

·       распространенность поражения (количество пораженных костей и/или суставов);

·       степень выраженности болевого синдрома;

·       степень ограничения движений;

·       степень деформации и дефигурации костей и/или суставов;

·       степень выраженности местных воспалительных изменений (отек, гиперемия, болезненность при пальпации, местное повышение t˚ и др.);

·       степень снижения или патологического повышения мышечного тонуса и степень ограничения активных движений;

·       степень выраженности инструментальных (R-графия, КТ костей) и лабораторных (ОАК, биохимический анализ крови и др.) отклонений.

При заболеваниях органов дыхания для оценки тяжести состояния учитывают:

·       степень выраженности дыхательной недостаточности (декомпенсации дыхательной системы, выделяют 4 степени ДН), симптомами которой являются одышка, центральный цианоз, тахикардия, изменение АД;

·       степень отклонений, определяемых клиническими методами исследования, особенно при перкуссии (укорочение перкуторного звука, вздутие легких, симптомы плеврита и др.) и аускультации (ослабление или усиление дыхательных шумов, появление хрипов и др.);

·       степень отклонений, выявленных инструментальными (R-графия грудной клетки – инфильтративные, деструктивные изменения и др., показатели ФВД) и лабораторными методами исследования;

·       степень выраженности токсикоза.

При заболеваниях органов кровообращения (сердечно-сосудистая система) для оценки тяжести состояния учитывают:

·       степень выраженности сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности (декомпенсация системы кровообращения, выделяют 3 степени СН), симптомами которой являются одышка цианоз, тахикардия, нарушение соотношения между частотой дыханий и пульса, отеки, увеличение печени, появление кашля и влажных мелкопузырчатых хрипов в легких и др., задержка физического развития, а также отклонения при исследовании газов крови, рН, насыщения крови кислородом и др.;

·       степень отклонений, выявленных клиническими методами исследования, особенно при перкуссии (расширение границ сердца и др.) и аускультации (аритмия, глухость тонов, появление шумов и др.);

·       степень отклонений, выявленных инструментальными (эходоплерокардиография, ЭКГ, R-графия грудной клетки и др.) и лабораторными методами исследования;

·       реже наличие и выраженность токсикоза (например, при септическом эндокардите).

При заболеваниях мочевыделительной системы для оценки тяжести состояния учитывают:

·       степень выраженности почечной недостаточности (декомпенсация функции почек), проявляющейся клиническими симптомами – олигоанурией или полиурией, отеками, азотемической интоксикацией, артериальной гипертензией, анемией, остеодистрофией и задержкой роста и лабораторными отклонениями - снижением относительной плотности мочи (проба Зимницкого), азотемией (повышение уровня креатинина, мочевины), нарушением электролитного баланса (гипер- или гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), ацидозом, снижением клиренса по эндогенному креатинину;

·       степень выраженности клинических симптомов и синдромов поражения, таких как бледность и/или серость кожных покровов, отеки, боли в поясничной области и животе, артериальная гипертензия, нарушения мочеотделения (олигоурия, полиурия), расстройства мочеиспускания (учащение, болезненность, недержание мочи, энурез и др.);

·       степень выраженности токсикоза;

·       степень отклонений, выявленных лабораторными методами исследования (изменения в анализах мочи, такие как протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия и др., воспалительные изменения в ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ и др.; изменения в биохимическом анализе крови, снижение клиренса по эндогенному креатинину, изменения в пробе по Зимницкому – гипо-, изостенурия, никтурия; бактериурия при микробиологическом исследовании мочи и др.);

·       степень отклонений, выявленных инструментальными методами исследования (УЗИ, R-урологические и др.).

Для оценки тяжести состояния , при хронических желудочно-кишечных заболеваниях учитывают:

·       степень выраженности клинических симптомов и синдромов поражения, прежде всего, выраженность болевого абдоминального синдрома и диспепсических явлений (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, избыточное газо- образование, кишечные колики, поносы, запоры и др.); наличие и выраженность желудочно-кишечного кровотечения, наличие и степень нарушений при синдроме мальабсорбции (жидкий стул или полифекалия, истощение, отставание в физическом развитии, степень дефицитных состояний – белка, минералов, микроэлементов и витаминов), степень хронической интоксикации и кишечного дисбиоза при запорах и др. симптомы;

·       степень отклонений, выявленных инструментальными (УЗИ, ЭГДС, R-графия и др.) и лабораторными (копрограмма, биохимическое исследование крови, исследование кала на дисбактериоз и др.) методами.

При острых желудочно-кишечных заболеваниях учитывают:

·       частоту рвоты и стула, степень выраженности токсикоза, нередко сопровождающегося обезвоживанием (дегидратацией) – сухость кожи и слизистых оболочек запавшие глаза, серость кожных покровов, заостренные черты лица, быстрое падение массы тела, нарушение баланса электролитов и др.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей учитывают:

·       наличие и выраженность признаков печеночной недостаточности (декомпенсация функций печени), проявляющейся клиническими симптомами – интоксикацией (сонливость, апатия, адинамия, реже беспокойство), желтухой, геморрагическим синдромом, увеличением и уплотнение печени и др., и лабораторными отклонениями – гипербилирубинемией, снижением уровня белка, альбуминов и факторов свертывания крови, повышением активности трансаминаз и др. ферментов, клиническими и лабораторными при- знаками холестаза (желтуха, зуд кожи, повышение уровня холестерина, β- липопротеидов, повышением активности γ-ГТП, щелочной фосфатазы и др.) и др.; выраженность болей в правом подреберье, диспепсических явлений, выраженность увеличения печени, желтухи и др. а также выраженность отклонений биохимических показателей, отражающих синдромы цитолиза, холестаза, воспаления и данных инструментального обследования (УЗИ и др.).

Критерии оценки тяжести состояния заболеваний системы крови:

При анемическом синдроме учитывают:

·       степень выраженности клинических симптомов таких как бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, гиподинамия, снижение работоспособности, снижение аппетита, тахипноэ, тахикардия, при гемолитической анемии добавляется желтуха, увеличение печени и селезенки;

·       выраженность инструментальных (УЗИ печени и селезенки) и лабораторных отклонений – в ОАК – снижение уровня гемоглобина и его скорость, снижение уровня эритроцитов и гематокрита, повышение или снижение уровня ретикулоцитов, ускорение СОЭ; в миелограмме – омоложение или подавление эритроидного ростка кроветворения; степень гипербилирубинемии при гемолизе и др.

При геморрагическом синдроме для оценки тяжести состояния учитывают:

·       степень выраженности кровоточивости – внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния в мышцы, суставы, во внутренние органы, в том числе в мозг; при кровоизлияниях в кожу и слизистые (петехии, экхимозы, гематомы) учитывают количество элементов, их глубину, подсыпание свежих элементов;

·       выраженность инструментальных (УЗИ брюшной полости, НСГ) и лабораторных отклонений (тромбоцитопения, снижение уровня плазменных факторов свертывания крови, изменения в миелограмме);

·       выраженность клинических и лабораторных признаков постгеморрагической анемии, гемодинамические нарушения (одышка, тахикардия, падение АД и др.) при быстрой кровопотере.

При гематоонкологических заболеваниях учитывают:

·       степень выраженности клинических симптомов и синдромов поражения таких как токсикоз, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, геморрагический синдром, анемия, артралгии, боли в костях и др.;

·       выраженность лабораторных отклонений – в ОАК – лейкоцитоз, наличие бластных клеток, снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов, цитопения, ускорение СОЭ; в миелограмме – бластная трансформация костного мозга с подавлением эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения и др. 

4.   Исследование органов и систем ребёнка. 

4.1. Кожа. 

§  Осмотр: описывается  цвет (светло-розовый, смуглый, со следами загара и др., нарушения окраски – бледность, желтушность, цианоз и др.), чистоту (нарушения чистоты - сыпи, расчесы, мацерация, кровоизлияния, шелушение и др.), наличие рубцов (шрамов), ангиом, пигментированных и депигментированных пятен и др.

§  Пальпация: влажность/сухость, температура, чувствительность(возможная гиперестезия) кожи эластичность кожи характер пальпируемых патологических элементов (плотность, болезненность, повышение температуры над ними и др.).

4.2. Видимые слизистые оболочки и склеры. 

■ Осмотр слизистых оболочек (ротовой полости, зева, конъюнктив, губ): описать цвет (розовый, нарушения окраски – бледность, гиперемия, желтушность и др.), блеск, влажность/сухость, гладкость, наличие патологических элементов (энантемы).

■ Осмотр склер:цвет (белый, голубоватый, иктеричный и др.),наличие инъецированностисосудов. При отведённых книзу нижних веках пациента просят посмотреть наверх.

4.3. Придатки кожи.

■ Осмотр и пальпация волос: описать цвет, мягкие, жесткие, густые, редкие, сухие, жирные, патологические изменения (алопеция, перхоть, секутся кончики, избыточное оволосение и др.).

■ Осмотр ногтей: описать цвет, патологические изменения (ломкость, слоение, продольная и поперечная исчерченность, полированные ногти, изменение формы - «часовые стекла» и др.).

■ Особенности сальных и потовых желез (acne, запах пота и др.)

4.4. Подкожно-жировой слой.

■ Осмотр:

·       степень развитияили отложения подкожного жира (умеренная, развитие недостаточное, избыточное);

·       распределениев зависимости от возраста и пола (равномерное, неравномерное - со скоплением в определенных местах, для школьников указать распределение по женскому/мужскому типу, патологическое);

·       наличие отеков. 

■ Пальпация:

·       консистенция (плотность) подкожного жира;

·       измерение толщины подкожно-жировых складок:

- у детей после 3 лет: над бицепсом, над трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости, дать оценку суммы толщины 4 складок по центильным таблицам;

- у детей до 3 лет: на животе (на уровне пупка - в среднем 1,5-2 см), на груди (у края грудины на уровне II ребра - в среднем до 2,0 см), на спине (под лопаткой в среднем 1,0 см), на конечностях (внутренне-задняя поверхность плеча – в среднем 1- 1,5 см, бедра – в среднем 3,0 см).

·       определение тургора мягких тканейна внутренней поверхности плеча и бедра (удовлетворительный, снижен);

·       пальпация периферических отеков

4.5. Костно-мышечная система.

■ Общий осмотр опорно-двигательного аппарата проводится в положении стоя (спереди, сбоку, со спины) и при активных движениях, ходьбе:

·       Телосложение (правильное, наличие деформаций скелета).

·       Поза (свободная, вынужденная, другие патологические изменения позы) – оценивается в положении стоя, сидя, лежа.

·       Походка (оценка дается с учетом возрастных особенностей походки) – правильная, устойчивая, нарушения походки - щадящая, ребенок хромает и др.

·       Объем движений (полный, ограниченный).

·       Осанка (правильная, нарушена – описать нарушения).

·       Визуальная оценка мышечного тонуса (хороший, удовлетворительный, снижен) – оценка дается с учетом осанки, позы (стоя, сидя, лежа), состояния живота, лопаток и др. 

5.   Костная система.

5.1. Голова.

■ Осмотр (спереди, сбоку, сзади):

·       форма головы – определяется по соотношению поперечного и продольного размеров головы – мезоцефалическая (округлая), долихоцефалическая (вытянутая в продольном направлении), брахицефалическая (вытянутая в поперечном направлении), патологические варианты (уплощение, скошенность костей и др.);

·       размер (соответствует возрасту, увеличен (макрокрания), уменьшен (микрокрания);

·       наличие деформаций ;

·       симметричность ;

·       соотношение лицевого и мозгового черепа, пропорциональность и симметричность структур, (симметричность глазных щелей, носогубных складок, ушных раковин и др., состояние переносицы), стигмы дисморфогенеза и др. отклонения;

·       осмотр ротовой полости – особенности прикуса – правильный (ортогнатический или прямой – 1), неправильный (прогнатический – 2, ретрогнатический – 3); количество зубов (из них – постоянных, молочных) и их состояние, цвет эмали; «зубной возраст», его соответствие паспортному.

■ Пальпация костей черепа (плотность, болезненность, дефекты).

■ Перкуссия костей черепа костей черепа (болезненность, симметричность перкуторного звука и др.). Для детей 1-го года жизни описание швов и родничков черепа, характеристика большого родничка.

■ Измерение окружности головы. 

5.2. Грудная клетка.

■ Осмотр (спереди, сбоку, со спины):

·       соотношение поперечного и переднее-заднего размеров грудной клетки (преобладание поперечного размера – значительное, умеренно выражено, размеры близки);

·       величина эпигастрального угла(тупой, прямой, острый); 

·       форма грудной клетки. (определяется по соотношению поперечного и переднее-заднего размеров грудной клетки, величине эпигастрального угла и др. характеристикам) – коническая, цилиндрическая, плоская; 

·       положение лопаток (плотно прилегают к грудной клетке, выступают умеренно или отчетливо, «крыловидные» лопатки);

·       симметричность;

·       деформации (отсутствуют, имеются – западение мечевидного отростка, «сердечный горб», перипневмоническая борозда, развернутая апертура грудной клетки и др.), патологические формы грудной клетки (бочкообразная, воронкообразная и др.).

■ Пальпация:

·       податливость, эластичность грудной клетки, болезненность при пальпации;

·       целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина), локальная болезненность и наличие патологических изменений («реберные четки», «сердечный горб» и др.).

■ Перкуссия – болезненность при перкуссии по ключицам, ребрам, грудине.

■ Измерение окружности грудной клетки.

5.3. Позвоночник.

■ Осмотр (спереди, сбоку, сзади):

·       физиологические изгибы позвоночника(перечислить какие), их выраженность (выражены умеренно, изгибы избыточные, уменьшены);

·       искривления позвоночникаво фронтальной и/или сагиттальной плоскости (отсутствуют; если имеются, то уточнить, в каком отделе и в какую сторону) и нарушения осанки (сколиоз, сутулость, формирование горба и др.).

• симметричность расположения ключиц, плеч, углов лопаток, треугольников талии, крыльев подвздошных костей и т. д. (симметричны, не симметричны, находятся на одном уровне, на разных);

■ Пальпация и перкуссия (проводятся в наклонном положении ребенка):

·       линия, проведенная по остистым отросткам позвонков(прямая, искривленная);

·       западение или выпячивание остистых отростков(указать локализацию)

·       болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков(отсутствует, имеется).

■ Объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника (в полном объеме, ограничены) и их болезненность.

5. 4. Конечности.

■ Осмотр (проводится в положении стоя и лежа):

·       верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное); пропорциональность плеч, предплечий, кистей (соотношение правильное, имеются нарушения);

·       нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное); пропорциональность бедер, голеней, стоп (соотношение правильное, имеются нарушения); форма ног (правильная, искривление Х-образное или О-образное);

·       пропорциональность верхних и нижних конечностей относительно туловища, общей длины и друг друга (пропорциональны, непропорциональны – укороченные или удлиненные руки, ноги);

·       свод стопы (1 – выражен, 2 – не выражен, 3 – уплощен – плоскостопие).

■ Пальпация:

·       целостность костей конечностей, болезненность при пальпации, наличие патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга» и др.).

■ Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных участках.

5.5. Суставы конечностей.

■ Осмотр симметричных суставов:

·       форма (правильная, имеется деформация, дефигурация);

·       величина (одинаковая, разная; объем увеличен, неизменен и др.);

·       кожа над суставами (не изменена, изменена – отмечается гиперемия, пигментация, шелушение, рубцы и др.);

·       отечность мягких тканей, сглаженность контуров (отсутствует, имеется).

■ Пальпация: определение болезненности, отечности мягких тканей, местного повышения температуры, состояния кожи над суставами и др. путем сравнения симметричных суставов.

■ Измерение (при необходимости) окружностей симметричных суставов, при наличии угломера – амплитуды движений в градусах.

■ Объем активных и пассивных движений в суставах (в полном объеме, ограничен, избыточное сгибание), и их болезненность.

6. Мышечная система.

■ Осмотр (проводится в положении стоя и лежа, в движении):

·       степень развития мышц – развитие умеренное, слабое, хорошее, соответствует (не соответствует) возрасту и полу;

·       мышечный рельеф (определяется у детей школьного возраста) выражен умеренно (хорошо, слабо, недостаточно);

·       симметричность мышц – развитие одинаковое на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);

·       визуальная оценка мышечного тонуса (достаточный, снижен); оценка дается с учетом осанки, позы (стоя, сидя, лежа), состояния конечностей, живота, лопаток и др.

■ Пальпация:

·       консистенция мышц (мышцы упругие, дряблые, вялые, напряженные, плотные), и болезненность при пальпации;

·       мышечный тонус (напряжение и расслабление мышц при пассивных движениях в конечностях) – отмечается нормотония, гипотония, гипертонус, мышечная дистония, указанные изменения локальные или общие;

·       мышечная сила соответствует  (одинаковая (разная) на симметричных конечностях, соответствует (не соответствует) возрасту и полу, достаточная, сниженная) .

■ Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных участках для подтверждения асимметрии мышц. Об асимметрии свидетельствует разница, превышающая 1 см.

7. Органы дыхания.   

7.1. Общий осмотр. 

Определяется:

■ наличие локального или тотального цианоза (постоянный, непостоянный, возникает после физической нагрузки, в покое, уменьшается после дачи кислорода и т. д.);

■ утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»), деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол»);

■ наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);

■ наличие мокроты, ее количество и характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная);

■ характер дыхания (спокойное, бесшумное, шумное, «пилящее», «свистящее» с удлиненным выдохом, стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.), болезненность при дыхании.

■ особенности голоса, крика, плача (тихий, громкий, звонкий, осипший, афоничный, гнусавый и др.);

7.2. Локальный осмотр органов дыхания.

Ø  Осмотр носа – дыхание через нос свободное, затрудненное;

Проверяется состояние носовых ходов, характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость).

Ø  Осмотр зева, задней стенки глотки и нёбных миндалин:цвет и чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др..

Ø  Осмотр грудной клетки:

·       форма грудной клетки (определяется по соотношению поперечного и переднее-заднего размеров грудной клетки, величине эпигастрального угла и др. характеристикам) – коническая, цилиндрическая, плоская;

·       симметричностьобеих половин грудной клетки и равномерность их участия их в акте дыхания.

Ø  Характеристика дыхания:

·       число дыханий за 1 минуту, дать оценку, привести допустимые возрастные колебания;

·       соотношение частоты пульса и дыхания, дать оценку;

·       ритм(регулярный, нерегулярный, стабильный, меняющийся, наличие апноэ и др.;

·       глубина(определяется по экскурсиям грудной клетки – поверхностное, умеренной глубины, глубокое);

·       соотношение вдоха и выдоха– преобладает выдох, преобладает вдох, фазы дыхания равны, изменение соотношения вдоха и выдоха (удлинение выдоха, форсированный выдох и др.);

·       тип дыхания(брюшной, грудной, смешанный);

·       наличие или отсутствие одышки, ее вид : инспираторная, экспираторная, смешанная. 

7.3.        Пальпация грудной клетки.

Проводится в положении сидя или стоя путем последовательного накладывания ладоней на области грудной клетки с последующей их сменой, при этом ребёнка просят произнести слово или словосочетание, содержащее большое количество звуков «р» (например, «трактор» или «тридцать три»). Определяется: 

·       резистентность (эластичность) грудной клетки с учетом возрастных особенностей (грудная клетка умеренно податлива, податливость снижена, резистентность соответствует возрасту, повышена);

·       симметричность движений грудной клетки при дыхании (движения обеих половин симметричны, одна половина отстает)

·       болезненность (отсутствует, если имеется, указать – поверхностная, глубокая, локализацию болезненных участков);

·       Определение дыхательной экскурсии грудной клетки (измерение окружности грудной клетки, проводится только у детей старше 7 лет): 

7.4.        Перкуссия легких.

Ø  Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки: определить характер перкуторного звука (ясный легочный, притупленный, коробочный, тимпанический и др.), при его локальном изменении указать границы измененного звука по межреберьям и топографическим линиям.

·       Спереди – последовательно – верхушки лёгких, прямая перкуссия по ключицам, далее справа и слева по срединно-ключичной линии до 3-го ребра, далее справа по срединно-ключичной линии до границы абсолютной печёночной тупости.

·       По боковым поверхностям грудной клетки.

·       Сзади – последовательно – верхушки лёгких, надлопаточные области, межлопаточные области, под лопатками.

Ø  Топографическая перкуссия (определение границ легких) .Верхние границы определяются у детей старше 5 лет. 

7.5.        Аускультация легких.

·       Спереди – последовательно – верхушки лёгких, далее справа и слева по срединно-ключичной линии до 3-го ребра, далее справа по срединно-ключичной линии до границы абсолютной печёночной тупости.

·       По боковым поверхностям грудной клетки.

·       Сзади – последовательно – верхушки лёгких, надлопаточные области, межлопаточные области, под лопатками.

■ Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки:

·       тип дыхательного шума с учетом возрастных особенностей на основании звучности дыхательного шума и соотношения вдоха и выдоха: физиологические дыхательные шумы (дыхание везикулярное, пуэрильное, переходное от пуэрильного к везикулярному, бронхиальное;

·       патологические дыхательные шумы (дыхание жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), выслушивается везде или локально.

·       звучность дыхания и равномерность проведения на периферию - дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное, проводится равномерно, не проводится.

·      наличие или отсутствие хрипов. 

8. Сердечно-сосудистая система.

8.1. Осмотр.

Ø  Осмотр общий. При описании обратить внимание на:

·       отставание в физическом развитии;

·       диспропорцию развития верхней и нижней частей тела;

·       наличие отеков, их локализация, их характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

·       наличие цианоза- отсутствует, если имеется – его характер: центральный, акроцианоз, локальный, общий, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т. д.;

·       наличие одышки, ее вид;

·       форма ногтевых фаланг и ногтей(«барабанные палочки», «часовые стекла»).

Ø  Осмотр области сердца.

·       наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

·       наличие нормальных и патологических пульсаций.

Ø  Осмотр области сосудов.

·       пульсация сонных артерий;

·       пульсация и набухание шейных вен;

·       патологические пульсации (отсутствуют, имеются – указать где);

·       развитие венозной сети в различных областях (венозный рисунок выражен слабо, избыточно, умеренно, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, коллатеральные вены);

·       наличие симптомов нарушения периферического кровообращения(микроциркуляции) – бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз.

8.2. Пальпация области сердца и магистральных сосудов.

Верхушечный толчок, указать: локализацию (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии);

·       силу (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

·       площадь (ограниченный, разлитой, указать площадь в см2);

·       высоту (невысокий, приподнимающий и др.).

Ø  Сердечный толчок (отсутствует; если имеется, указать локализацию, площадь и силу).

·       Пальпируется слева и справа от грудины.

·       У 10% детей может присутствовать слева, как вариант нормы.

·       Выявление сердечного толчка справа всегда расценивается как патология.

Ø  Наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

8.3. Пальпация переферических артерий и вен.

·       Определение пульса на артериях: височных , сонных , плечевых, локтевых ,

лучевых , бедренных , подколенных, задних большеберцовых, тыла стопы ,

·       описать наличие пульсаций, их силу, симметричность;

·       сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях).

■ Характеристика пульса на лучевых артериях:

·       ритм (правильный, аритмия);

·       частота за 1 минуту, дать оценку, привести допустимые возрастные колебания;

·       наполнение (удовлетворительное, слабое, пульс полный, пульс пустой);

·       напряжение (удовлетворительное, пульс твердый (напряженный), пульс мягкий);

·       симметричность, синхронность, наличие дефицита пульса.

■ Наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное расширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

■ Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бедренных артериях:

8.4. Перкуссия сердца (определение границ сердца).

■ Границы сердца описываются с точным указанием по межреберьям или ребрам и топографическим линиям. Проводится перкуссия по правой срединно-ключичной линии до границ относительной печёночной тупости, затем плессиметр поднимается на 1 ребро вверх, разворачивается вертикально и проводится перкуссия в сторону грудины.

■ Поперечник относительной тупости - дать пределы допустимых возрастных колебаний .

■ Ширина сосудистого пучка

■ Границы абсолютной тупости сердца - методом тишайшей перкуссии, продолжая направление перкуссии границ относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя.

■ Поперечник абсолютной тупости ______см, дать пределы допустимых возрастных колебаний .

8.5. Аускультация сердца и сосудов.

■ Число сердечных сокращений за 1 мин.

■ Характеристика тонов сердца:

·       звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

·         ритм (правильный, неправильный – с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);

·       характеристика тонов последовательно по 5 точкам аускультации (определить соотношение громкости I и II тонов в каждой точке, а также усиление, акцент, ослабление, наличие расщепления или раздвоения каждого из тонов);

·       дополнительные тоны (III, IV), систолический щелчок и др. (отсутствуют, имеются);

·       изменение характеристики тонов при изменении положения тела (лежа, сидя, стоя и др.)

■ Шумы сердца выслушиваются в положении лежа, сидя, стоя, на боку, со спины по точкам аускультации и в дополнительных точках.

■ Аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) – определяется наличие тонов, шумов.

■ Аускультация яремных вен (шум «волчка»).

9. Органы пищеварения.

9.1. Осмотр.

■ Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

·       положение (вынужденное, пассивное);

·       отставание в физическом развитии, степень упитанности (дефицит массы, ожирение);

·       состояние кожи: окраску (бледность, серый оттенок, «синева» под глазами, желтушность и др.); чистоту и наличие патологических элементов (геморрагии, пигментация, печеночные знаки – сосудистые звездочки, печеночные ладони и др.); сухость, шелушение; состояние придатков кожи: волос (тусклые, ломкие) и ногтей (исчерченность, ломкость) и др.;

·       состояние склер (желтушную окраску и др.);

·       наличие симптомов обезвоживания;

·       наличие отеков и внешних признаков асцита;

■ Осмотр ротовой полости .Обратить внимание на:

·       слизистые оболочки полости рта (губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек; твердое и мягкое небо, десны, подъязычное пространство) – описываются цвет, чистота, влажность, блеск, гладкость слизистых и патологические изменения (налеты, афты, изъязвления, «заеды» в углах рта, кровоизлияния и др.);

·       язык – окраска, влажность, наличие налета, его цвет, толщина, состояние сосочкового слоя, патологические изменения (трещины, изъязвления, «географический» язык и др.);

·       состояние зубов: наличие кариеса и других дефектов, санация зубов;

·       запах изо рта (отсутствует, имеется).

■ Осмотр живота (проводится в положении лежа и стоя):

·       величина (живот не увеличен, увеличен в объёме, запавший);

·       форма (округлая, овальная; выпуклая, втянутая, плоская, если изменена, то описать каким образом);

·       симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);

·       участие брюшной стенки в акте дыхания (движения имеются, ограничение движений, уточнить местное или разлитое, движения отсутствуют);

·       наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др.

■ Измерение окружности живота проводитсяна уровне пупка.

9.2. Перкуссия живота.

Проводится вначале непосредственная, затем опосредованная перкуссия последовательно во всех отделах живота в положении лежа на спине.

·       определение чувствительности (болезненности) в разных отделах живота;

·       определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение перкуторного звука, асимметрия и др.);

·       определение симптома Менделя (болезненность в области проекции желудка);

·       при необходимости определение признаков асцита методами перкуссии и флюктуации – описаны в разделе «Мочевыделительная система» – (выявлены, отсутствуют).

9.3. Пальпация живота.

Проводится в положении лежа на спине .

■ Поверхностная ориентировочная пальпация (проводится последовательно во всех отделах живота, начиная с левой подвздошной области):

Выявляют и описывают:

·       напряжение мышц передней брюшной стенки (отсутствует – живот мягкий, если имеется, указать общее или локальное);

·       болезненность (локальную или общую) передней брюшной стенки (не выявлена, если определяется, уточнить локализацию и связать с областями проекции органов брюшной полости;

·       наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами и болевых точек (не выявлены, если определяются, уточнить локализацию);

·       урчание (определяется, не выявлено);

·       расхождение прямых мышц живота, грыжи (белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные);

·       наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезенки и др.);

■ Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско .

Пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной слепой , восходящей нисходящей .

■ Выявляют, пальпируются отделы или нет, если пальпируются, описывают: форму, диаметр, консистенцию, подвижность, наличие урчания и пр.

■ Глубокая локальная пальпация.

·       Пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна).

·       Пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная).

·       Определение перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) и др., болезненности в аппендикулярных точках (точка Мак-Бурнея и др.), в случае отсутствия болезненности симптомы отрицательные.

9.4. Аускультация живота.

■ Проводится последовательно во всех областях живота.

■ Выявляют и описывают шум перистальтики кишечника(перистальтика живая или шум перистальтики неизменен, усилен (оживлен), ослаблен, не выслушивается).

■ Проводится по той же схеме, что и поверхностная пальпация.

10. Печень и желчевыделительная система.

10.1. Осмотр.

■ Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограниченного выпячивания, асимметрии живота и др.).

10.2. Определение границ и размеров печени.

v Пальпация.

v Перкуссия границ относительной тупости печени по методу В.П. Образцова проводится в положении лежа у детей до 7 лет. Для определения верхней границы используется тихая опосредованная перкуссия, а нижней границы – тишайшая опосредованная или непосредственная перкуссия одним пальцем.

Особенностью методики исследования границ и размеров печени у детей является определение верхних границ печени перкуторно, а нижних – пальпаторно или перкуторно, если пропальпировать не удается.

v Оценка перкуторных границ печени: границы соответствуют (не соответствуют) возрастной норме, имеются отклонения. 

Глубокая пальпация проводится в положении лежа на спине различными методами в зависимости от возраста ребенка и степени развития мышц брюшного пресса. Для детей младших возрастных групп чаще используется метод «соскальзывающе-поглаживающей» пальпации, а у старших детей – метод В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско («кармана») или метод Н.Д. Стражеско. При необходимости можно дополнительно пальпировать печень в вертикальном положении и в положении на левом боку.

v Определить и описать:

·       положение нижних границ печени по правой срединно-ключичной, передней подмышечной, парастернальной линиям (не выступает за край реберной дуги; если выступает – дается расстояние в см от края реберной дуги) и по передней срединной линии (дается расстояние от мечевидного отростка грудины).

·       состояние нижнего края:

o   форма и толщина (заостренный, закругленный, тонкий, толстый),

o   консистенция (мягкий, умеренной плотности, очень плотный),

o   контуры (гладкие, ровные, бугристость и др.),

o   подвижность и смещаемость (подвижный, легко смещается, не смещается) ,

o   болезненность (отсутствует, имеется) и др.

 

v Оценка данных, полученных при пальпации печени: нижние границы соответствуют (не соответствуют) возрастной норме, имеются отклонения, перечислить какие.

v Пальпацию печени начинаем с правой подвздошной области , двигаясь вверх скользящим методом.

·       После достижения нижнего края печени соскальзывающим методом используетсяметод кармана для определения характеристик нижнего края.

·       Глубокая пальпация проводится в положении лежа на спине различными методами в зависимости от возраста ребенка и степени развития мышц брюшного пресса. Для детей младших возрастных групп чаще используется метод «соскальзывающе-поглаживающей» пальпации, а у старших детей – метод В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско («кармана»). При необходимости можно дополнительно пальпировать печень в вертикальном положении и в положении на левом боку.

·       Локальная глубокая пальпация в точке проекции желчного пузыря : болезненность (отсутствует, имеется).

11. Поджелудочная железа.

11.1.Локальная пальпация.

Локальная глубокая пальпация в болевых точках (1 – Дежардена – головка и 3 – Мейо-Робсона – хвост) и зонах болевой чувствительности (2 – зона Шоффара) поджелудочной железы.

Определяется наличие или отсутствие болезненности.

Стул: регулярность, число испражнений за сутки, консистенция, форма, наличие патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов и др.

■ Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено (если выявлены, описать какие).

12. Органы кроветворения. 

12.1. Осмотр общий и локальный. 

При описании обратить внимание :

§  цвет кожи и видимых слизистых оболочек конъюнктив, ротовой полости, губ (бледность, желтушность);

§  цвет склер (белые, субиктеричные, желтушные);

§  состояние полости рта и зева;

§  наличие кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, ее характер, кровоизлияний в подкожно-жировую ткань, в мышцы;

§  увеличение периферических лимфоузлов (указать каких групп);

§  увеличение и асимметрию живота, особенно области правого и левого подреберья;

§  нарушение функций опорно-двигательного аппарата, изменения суставов. 

13. Исследование лимфатических узлов.

13.1. Осмотр областей проекции периферических лимфоузлов.

·       лимфоузлы не определяются, лимфоузлы заметны при осмотре, т. е. увеличены (указать локализацию);

·       признаки воспаления (гиперемия, отечность тканей, болезненность) в области проекции лимфоузлов (отсутствуют, имеются).

·       расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных л/у.

13.2. Пальпация периферических лимфоузлов.

Пропальпировать и описать:

§  название группы,

§  количество в группе с каждой стороны (до 3 – единичные, больше 3 – множественные),

§  размер (до 5 мм – не увеличены),

§  консистенцию (мягкие, эластичные, мягко-эластичные, плотные),

§  подвижность или спаянность с окружающими тканями и между собой,

§  болезненность.

13.3. Оценка полученных данных.

При увеличении лимфоузлов определяют наличие признаков воспаления (гиперемия, отечность тканей, болезненность и др.), симметричность увеличения, распространенность (системная распространенная лимфаденопатия) или локальность увеличения (регионарное увеличение) и др. перечисленные характеристики.

·       У детей до 5 лет в норме пальпируются до 5 групп лимфатических узлов (подчелюстные, тонзиллярные, заднешейные, подмышечные, паховые).

·       У детей старше 5 лет пальпируются только 3 группы лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные, паховые) .

14. Исследование селезенки. 

14.1. Пальпация селезенки.

■ При описании результатов пальпации указать, каким методом проводилась пальпация, пальпируется или не пальпируется нижний полюс селезенки, если пальпируется, описать:

·       на сколько см выступает из-под края реберной дуги;

·       консистенцию (умеренной плотности, плотноэластическая, плотная, мягкая);

·       форму (край острый, закругленный);

·       контуры (гладкие, ровные, бугристые и др.);

·       болезненность (отсутствует, имеется);

·       подвижность, смещаемость.

Пальпацию селезёнки проводим начиная с левой подвздошной области, двигаясь вверх скользящим методом в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами. Затем на правом боку, используется в зависимости от возраста ребенка метод «соскальзывающей» пальпации для детей раннего возраста и дошкольников и/или метод глубокой скользящей пальпации по Образцову (метод «кармана») или метод Стражеско – для школьников и подростков.

14.2. Перкуссия селезёнки.

■ Проводится в положении лежа на правом боку .

Перкуссия поперечника селезёнки проводится по средней подмышечной линии.Перкуссия длинника селезёнка проводится в перпендикулярном, относительно поперечника, направлении.

15. Мочевыделительная система. 

15.1. Осмотр общий и локальный. 

■ При описании обратить внимание на:

·       цвет кожных покровов (бледность, бледность с серым оттенок, желтым оттенком и др.);

·       наличие отеков (одутловатость лица, пастозность и отечность век, отеки на голенях стопах, отек мошонки или половых губ, признаки асцита, общий отечный синдром – анасарка);

·       поясничную область (не изменена, наличие гиперемии, припухлости);

·       надлобковую область (выбухания над лоном имеется, отсутствует);

·       состояние наружных половых органов* (сформированы правильно по женскому/мужскому типу, неправильно, наличие воспалительных изменений – гиперемия слизистых, патологические выделения и др.).

15.2. Пальпация.

■ Наличие отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей, их характеристика (описано в разделе «Исследование подкожно-жирового слоя»)

■ Поколачивание поясничной области – симптом поколачивания отрицательный (если положительный, указать, с какой стороны или с 2-х сторон)

■ При необходимости определение признаков асцита методами перкуссии и флюктуации (выявлены, отсутствуют).

15.3. Пальпация почек. 

■ Пальпация проводится в положении лежа, при необходимости – в положении стоя, с наклоном веред.

■ При описании результатов указать: почки (или их нижний край) пальпируются/ не пальпируются.

■ Если пальпируются, указать одна (правая, левая) или обе, описать их характеристику: форму, величину,консистенцию, подвижность,болезненность.

15.4. Исследование мочевого пузыря. 

■ Пальпация проводится методом глубокой скользящей пальпации:

·       При описании результатов указать, мочевой пузырь пальпируется/не пальпируется, область проекции безболезненна/болезненна.

·       Если пальпируется, определяют, на сколько см выступает над лоном.

·       Для уточнения повторяют исследование после опорожнения мочевого пузыря.

■ Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении лежа на спине.

·       При описании указать, выявлено/не выявлено укорочение перкуторного звука над лоном.

·       При выявлении – уровень расположения дна мочевого пузыря над лоном в см.

·       Для уточнения повторяют исследование после опорожнения мочевого пузыря.

·       Перкуторные признаки асцита (отсутствуют, имеются). 

15.5. Мочевыделение и характеристика мочи.

■ Если определяли, указать количество мочи, выделенной за сутки*, дать оценку (соответствует возрасту, снижено, увеличено), отметить, если выявлено, увеличение ночного мочевыделения (никтурия).

■ Характеристика мочеиспусканий: количество за сутки (соответствует возрастной норме, учащены, редкие), свободные/затрудненные; болезненные/безболезненные, недержание мочи, энурез и др.).

■ Моча – описывается цвет, прозрачность, наличие примесей, осадка, запах.

16. Заключение по результатам объективного клинического исследования.

■ Подводя итоги, следует указать, какие патологические симптомы и отклонения от возрастной нормы выявлены при исследовании различных органов и систем.

■ Далее следует выделить основные клинические синдромы (симптомы) поражения и ответить на вопрос, подтверждают ли они предположение об основной системе поражения.

■ Подчеркнуть, какие клинические симптомы относятся к сопутствующей патологии.

17. Данные лабораторных методов исследования. 

■ Приводятся результаты лабораторных методов исследования (ан. крови, мочи, биохимического ан. крови, ан. кала и др.) при поступлении ребенка в  динамике (указать дату исследования). Для сравнения рядом следует привести допустимые возрастные колебания (нормативы).

■ В анализах следует выявить имеющиеся отклонения и сделать заключение по каждому анализу с выделением лабораторных симптомов и синдромов поражения, а также предположить возможные причины отклонений.

■ Подчеркнуть, какие лабораторные данные подтверждают предположение об основной системе поражения.

18. Данные инструментальных методов исследования.

■ Приводятся протоколы (описание) результатов инструментальных методов исследования с заключением специалиста (R-граммы, УЗИ, ЭГДС, ЭКГ, ЭЭГ, ФВД и др.).

■ По результатам исследований сделать заключение о выявленных изменениях и их связи с выделенными ведущими клиническими синдромами и основной системой поражения.

19. Общее заключение (Эпикриз).

·       Заключение (Эпикриз) составляется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента с подробным обоснованием своих выводов.

·       Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз - указываются результаты непосредственного объективного исследования, инструментальных и лабораторных методов. Затем выделяют основные клинические, лабораторные и инструментальные синдромы поражения. Подчёркиваются особенности клинического течения болезни, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.

·       Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки больного (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

·       Даются рекомендации при выписке ребёнка из медицинского центра по режиму, диететике. При необходимости длительной поддерживающей медикаментозной терапии даётся подробная схема лечения. Обосновывается необходимость этапного лечения.